2006年案例分析试题库三十三：炮竹厂事故原因以及应采取的预防措施

文章作者 100test 发表时间 2007:02:24 18:06:49
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1996年6月29日早晨7—8时，100多名村民先后来到四川省筒阳市禾丰镇永兴火炮厂开始一天的工作。兑药切引工龙成中从材料库中领取了几把引线（每把1000根，长约l200毫米），走到第一个水泥工作台，垫上木板，将引线放在上面用菜刀切成小把引线，装入小筐放在插引工作台旁，由插引工领去插引。龙成中在捆扎引线时，一杂工用他的切引菜刀在切引工作台上切了500张油蜡纸。之后，龙成中肩上搭着引线在工棚插引区域来回走动，并用刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，随意切引线。大约8时40分左右，龙成中切引线时发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，随即引起待编饼火炮爆炸。在不到1分钟的时间内，294～302.4千克的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的所有建筑物，死亡39人，重伤9人，轻伤40人，直接经济损失约为300万元。请分析事故原因以及应采取的预防措施。

　　本案例中，发生事故的永兴火炮厂在1996年4月中下旬，曾因岗位混杂、生产工人超过核定人数等问题被有关部门要求停产整顿。但该厂6月23日未经任何部门检查验收，就擅自分成两个独自生产经营的大组恢复生产。恢复生产后仍然违章把非危险工序与危险工序混在一起。该厂整顿期间将生产工人裁至23人，符合30人的核定人数。但恢复生产后至发生事故的7天内，该厂增加了91人。工厂对新来人员仅简单强调不准带烟火和穿硬底鞋等安全常识，就安排上岗生产。包括厂长在内的管理人员中也只有正厂长一人经过正规培训，兑药、切引等危险岗位作业人员均未参加过培训考核，造成违章操作，兑药比例严重错误，装药量超标并使用违禁药品雄黄等事故隐患，最终因兑药切引工错误切引，生产现场工序混乱酿成特大火灾爆炸事故。这起事故负主要责任的正、副厂长因目无法纪，一意孤行，违章指挥被提交司法机关，追究刑事责任。