2012年临床执业医师诊断学辅导：三焦辨证的认识

文章作者 100test 发表时间 2011:10:08 17:08:51
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三焦辨证是对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。

　　中医根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲，对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。三焦辨证的创立，使温病辨证在前人基础上又有了近一步的发展。

　　简史　三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分，即横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏；横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦，内居脾胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证，其后历代医家有所发挥，但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著《温病条辨》，三焦辨证得以确立。他根据《内经》有关三焦部位的概念，结合温病发生、发展变化的一般规律，及病变累及三焦所属脏腑的不同表现，以上焦、中焦、下焦为纲，以温病病名为目，将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中，重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化，并以此概括证候类型，按脏腑进行定位、诊断和治疗，创立了三焦辨证这一温病辨证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法，卫气营血辨证反映由表入里的发展过程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律，二者既有联系，又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外，三焦辨证除运用于温病的辨证外，对内伤杂病也有一定的指导意义。

　　证候特征　三焦辨证反映了邪气侵犯人体后发展变化的三个不同阶段，据病邪种类，大致可分上焦温热、上焦湿热、中焦温热、中焦湿热、下焦温热、下焦湿热等证候。

　　上焦温热　即温邪侵犯上焦至于肺与心包的证候。温邪袭肺，外则卫气郁闭，内则肺气不宣，临床表现为发热，微恶风寒，头痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脉浮数。这一证候多见于温病初期，属表证。若表邪入里，邪热壅肺，肺气闭郁，则表现为身热汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数等。肺经之邪不解，邪热内陷，致心窍阻闭，则为逆传心包，见舌质红绛，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥等症。这一证候虽属上焦，见于温病初期，但病情危重。

　　上焦湿热　即湿热侵犯上焦，病位在肺与皮毛的证候，为湿温病的初期阶段。见恶寒重，发热轻，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，口黏不渴，舌苔白腻，脉濡缓等症。由于湿与脾胃关系密切，故上焦湿热常兼见湿困脾胃之胸闷，不思饮食，肠鸣便溏等症。若湿热郁蒸，酿成痰浊，蒙蔽心包，则以表情淡漠，神识痴呆，时昏时醒为特点。

　　中焦温热　即温邪传入中焦，病及手足阳明的病变。阳明主燥，邪入阳明多从燥化而成里热燥实证。若邪热在胃，多为无形之热。由于胃经热盛，熏蒸于外，而见发热，不恶寒，反恶热，面目红赤，汗出，口渴，气粗，苔黄燥，脉浮洪等。若邪入大肠，多为有形热结，腑气不通，症见午后热盛，大便秘结，小便不畅，语声重浊，苔黄黑焦燥，脉沉有力等。

　　中焦湿热　为湿热病邪犯及中焦脾胃的证候。脾主运化并主四肢肌肉，胃主受纳，脾胃受邪，症见身热，有汗不解，午后热盛，胸脘痞闷，恶心欲吐，身重肢倦，苔腻，脉濡等。因患者体质有异，湿与热相合轻重有别。素体阳虚、湿邪偏盛者，多表现为湿重于热；素体阳盛、热邪偏胜者，多表现为热重于湿；也有湿郁热蒸、湿热并重之证。

　　下焦温热　为温病末期，病变累及肝肾的概称。肾主藏精，为元阴之本，邪热久留不去，肾阴耗损，可见身热颧红，口燥咽干，脉虚神倦等。肝为风木之脏，赖肾水以滋养，若肾阴被耗，则水不涵木，肝失所养而致虚风内动，症见手足蠕动，甚或痉挛，神倦肢厥，心中悸动不安，舌绛苔少，脉虚弱等。应指出的是，就三焦划分人体部位而言，肝并不属下焦，但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期，在温病辨证中统属于下焦病候。

　　下焦湿热　以湿热蕴结膀胱，气化失职，湿阻大肠，腑气不通为主要病理变化。症见小便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。

　　证候关系　三焦辨证所包括的各脏腑病理变化，不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括，而且标明了温病发展过程的不同阶段以及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言，温病初起，邪袭上焦，首先犯肺，故上焦证候多为温病的初期阶段。手太阴肺的病变不愈，可进一步传入中焦，为顺传；也可由肺而传入心包，为逆传。中焦病证，处于温病的中期，为邪正剧争的极期，中焦病不愈，则可传入下焦，所以就三焦辨证而言，温病发展的一般规律是始于上焦，终于下焦。但由于个体体质差异，温病性质不同，又因治疗是否恰当等因素的影响，上、中、下焦各病程阶段长短不一，累及脏腑重心有别，如逆传心包多见于温热类温病；温邪传入中焦，多见胃经热盛，肠道热结；传入下焦多伤及肝肾之阴。而湿热性质的温病，初起热势多不盛而即可侵犯中焦，病变多在脾胃，而且滞留时间较长；若传入下焦，则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。如温热病邪在阳虚湿盛之体，或夏秋湿盛之季，可转化为温病夹湿；而湿热病，由于患者素体胃阳偏旺，或湿热蕴蒸日久化燥化火，也可出现与温热病相同的病机变化。

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