2011年中医助理医师：小儿暑温的分证论治

文章作者 100test 发表时间 2011:03:24 17:01:06
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小儿暑温的六大症状论治！

　　证候：突然发热，微恶风寒或但热不寒，头痛无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心、呕吐，神烦或嗜睡，舌红，苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　分析：外感暑温，邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状，暑邪愈重，发热愈高。由于病变迅速，初起虽有壮热，烦躁，口渴等气分证候，但邪在卫表为主，故有微恶风寒，皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表，上扰清空，故头痛，嗜睡，颈强。热犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，故呕吐、恶心。邪在卫气，属热证实证，故苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　治法：清热解毒，辛凉透表。

　　方药：新加香薷饮或白虎汤加减。

　　新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药：香薷为解表透暑要药，配以连翘、银花清热解毒，厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐，舌苔腻者，加用白蔻仁、藿香化湿和胃；卫表症状明显者，加用豆豉、荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、甘菊花解暑透热；颈强者，加葛根、僵蚕、豆卷解痉撤邪。

　　白虎汤适用于暑邪偏在里者，主证为高热有汗口渴。常用药：石膏清阳明之热为主药，知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者，加大青叶、拳参清热解毒；有汗热不解，嗜睡身重，此属暑邪夹湿，轻者加藿香、佩兰、滑石清暑化湿，重者加苍术、厚朴燥湿除满；腹满便秘，邪热壅结者，加大黄、全瓜蒌通腑泄热，或用凉膈散表里双解。

　　证候：高热持续不退，颈项强直，神识昏糊或昏迷不醒，烦躁不安，或见谵语，四肢抽搐，甚则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红或舌尖生刺，舌苔多见黄糙或灰黄，脉洪数或弦大。

　　分析：暑邪化火，燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解，化火内窜营分，形成气营两燔之证。气分热盛，表现为高热不退，烦渴引饮；邪人营分，内犯心肝，蒙蔽心窍则神识昏糊，烦躁谵语；热引肝风则颈项强直，四肢抽搐。热盛生风，风火相煽，炼液为痰，痰随风动，阻塞肺之气道，则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结，小便黄赤，为气分热盛，脏腑燥结，津液被灼之候。舌红绛起刺，苔黄灰腻，则为邪热入营，燥热内结之象。

　　治法：清气凉营，泻火涤痰。

　　方药：清瘟败毒饮加减。常用药：生石膏、知母大清气分之热，水牛角、生地、芍药、丹皮清解营分之毒，黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。

　　如高热不退，四肢抽搐不止，热动肝风者，可加羚羊角粉、钩藤平肝熄风；神情烦躁，昏糊谵语者，加紫雪丹、牛黄清心丸清心开窍；深度昏迷，舌苔浊腻者，加胆星、天竺黄、菖蒲开窍泄浊；喉间痰鸣者，加礞石滚痰丸、鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存，舌苔黄糙或灰腻，舌红绛起刺，脉大有力者，则为毒火已成燎原之势，热、痰、风充斥肆逆，如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危，宜用大剂调胃承气汤或凉膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口干唇燥，小便短赤者，加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。

　　证候：热来起伏，朝轻暮重，尤以夜间为重，昏迷加深，瞳孔无明显反应，时而双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，胸腹灼热，肢端逆冷，面色灰暗，皮肤斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌质紫绛，或光滑少津，甚则舌体卷缩僵硬，脉见沉伏而细。

　　分析：邪入营血，伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经，损伤真阴，热伏血分，气阴两衰。

　　热犯阴分，阴血亏耗，故发热起伏，朝轻暮重，夜间为甚。心神被蒙，神无所主，则昏迷加深。瞳孔属肾，五脏六腑之精气皆上注于目，肝肾真阴内亏，精气耗散，故瞳孔无反应，甚则两侧大小不等，散大无光，此为内闭外脱之征象。肝主筋，开窍于目，阴血亏耗，肝之经脉失于濡养，阴伤血燥则风动，故双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐。痰热内闭，气机被遏，阳气不能达于四末，故胸腹灼热，而肢端厥冷。热伏营血，血热妄行，故衄血，皮肤斑疹显现；心开窍于舌，心阴亏损，或血瘀内著，阻于舌根，可见舌体僵硬卷缩，舌质紫绛。肾司二便，肾之精气衰竭，则二便为之失禁。营血干涸，不荣于面，故面呈灰暗。舌绛，光滑少津，脉沉伏而细，则为病人营血之征。

　　治法：凉血清心，增液潜阳。

　　方药：犀角地黄汤合增液汤。常用药：水牛角、鲜生地清解血分热毒，丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀，玄参、麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用，以防苦燥伤阴；纯用滋阴也在所不宜，以防留邪之弊。

　　若抽搐不止者，加牡蛎、珍珠母、钩藤潜阳熄风；昏迷不醒者，加安宫牛黄丸开闭醒神，或用醒脑静，清开灵注射液静脉滴注；如突然出现面色灰白发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝，则为气阳外脱之征，急以独参汤鼻饲，加用参附龙牡救逆汤以回阳益气，扶正救逆；如有衄血，呕吐咖啡样物，以云南白药少量多次灌服止血；如呼吸断续不匀，浅促低微，为肾气衰微，其气欲绝，加用五味子或生脉饮注射液静脉滴注，以摄纳肾气，养阴固脱。本证为病之极期，病情危重阶段，若救治不及，每易导致死亡，在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。

　　小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期，若由于邪热深重，热病之后气阴耗伤，余邪不清，往往会出现一些恢复期症状，特别是一些病重患儿，多留有阴虚邪恋，痰蒙清窍、内风扰动的证候，须继续积极治疗。

　　证候：低热或不规则发热，面赤颧红，心烦不宁，口干喜饮，小便短少，偶有惊惕，舌红，苔光净，脉细数。或汗出不温，面色光白，精神萎软，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脉细而数。

　　分析：暑热伤阴，气阴亏虚。暑邪伤阴，阴虚内热，故低热不清；阴虚阳亢，故面赤颧红，心烦不宁；阴虚津液不足，故口干喜饮，小便短少；肝肾阴亏，经脉失养，故有惊惕；舌红苔光，脉细数，为阴虚之征。暑必伤气，气阳不足，营卫不和，也可见不规则发热，汗出不温；肺脾气虚，故面色觥白，精神萎软；舌淡嫩，脉细数为气阴不足之征。

　　治法：养阴清热，调和营卫。

　　方药：青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。

　　青蒿鳖甲汤适用于阴虚发热证。常用药；青蒿、地骨皮清虚热祛余邪；鳖甲养阴潜阳；生地、知母清热养阴。佐以石斛、鲜荷叶、丝瓜络养阴清暑。惊惕抽动加珍珠母、钩藤平肝熄风；便秘加全瓜蒌清热润肠。

　　黄芪桂枝五物汤适用于营卫不和有汗为主证的发热。常用药：黄芪补益肺脾之气，桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣调和营卫。佐以龙骨、牡蛎潜阳敛阴。汗多加糯稻根、浮小麦收敛止汗；食欲不振，大便溏薄，加太子参、山药健脾益气。

　　证候：意识不清，或痴呆，失语，失聪，吞咽困难，喉间痰鸣；或狂躁不宁，嚎叫哭闹，舌苔黄或无苔，舌质红绛。

　　分析：痰浊内阻，蒙蔽清窍。本病之痰，由热病生痰，风动生痰，表现有无形之痰和有形之痰之分，辨证有痰浊、痰火之别。若因痰浊内蒙心包者，可出现意识不清，昏迷、痴呆、失聪；痰阻舌根，则失语，吞咽困难；若痰火内扰心肝者，心肝火旺，故见狂躁不宁，嚎叫哭闹，此属无形之痰。若痰随气逆，阻于气道，肺气不利，故见喉间痰鸣，舌苔厚腻，属有形之痰。舌苔黄或无苔，舌质红绛，为痰热阴伤之征。

　　方药：苏合香丸或龙胆泻肝汤加减。

　　苏合香丸适用于痰浊内蒙证，具有芳香泄浊开窍作用。喉间痰多者，加礞石滚痰丸化痰泄浊；吞咽困难者，加止痉散、半夏、胆星搜风化痰。

　　龙胆泻肝汤适用于痰火内扰证。常用药：龙胆草、栀子清泻心肝之痰火，生地、当归清热养阴，黄芩清热燥湿化痰，泽泻、车前子利尿清心，渗湿化痰。如虚烦不宁，舌绛无苔，为阴虚火旺，可加黄连、阿胶、鸡子黄、磁石清热滋阴，潜阳除烦。

　　证候：肢体震颤，不自主动作，或强直性瘫痪，或癫痫样发作，舌红，苔薄白，脉细弦。

　　分析：风窜络脉，气血痹阻。本证见于病后肝肾不足，筋脉失养，风痰阻络。虚风夹痰，内窜络脉，可见强直性瘫痪；风胜痰动，则癫痫样发作；阴血不足，血燥风动，故肢体震颤，不自主动作。舌绛苔薄，脉弦细，为肝风内扰之征。“

　　治法：搜风通络，养阴熄风。

　　方药：止痉散或大定风珠加减。止痉散适用于络中之风证。常用药：全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地龙、僵蚕等搜风通络；生地、当归、红花养血润燥，并制虫类药温燥辛窜，易耗伤气血之弊。肢体僵直不用，可加木瓜、鸡血藤舒筋活络。

　　大定风珠适用于真阴不足，水不涵木，阴虚风动证。常用药：龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风；生地、玄参、麦冬、白芍、鸡子黄育阴养肝。若体弱多汗，食少形瘦者，可配黄芪、党参、核桃肉、枣仁，益脾胃之气，养肝肾之阴。

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