2010执业医师实践技能病历分析中注意的三点

文章作者 100test 发表时间 2010:07:01 22:34:45
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　　1、诊断

　　一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1)慢性支气炎合并感染2)阻塞性肺气肿3)肺原性心脏病4)心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症.一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔.外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤.脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

　　2、诊断依据：

　　一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

　　3、鉴别诊断：

　　要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

　　4、近一步检查：

　　举几个例子供大家体会一下：

　　胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移).胸片(有无肺转移)

　　心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

　　5、治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目。