2010年内科辅导：甲状腺功能减退症的诊断和治疗临床执业医师考试

文章作者 100test 发表时间 2009:09:20 20:18:17
来源 100Test.Com百考试题网

　　甲状腺功能减退症简称甲减，是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统、尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍；起病于儿童期的，生长、发育障碍及严重者有黏液性水肿。虽智力可有一定影响，甲状腺素替代治疗和可以改善发育和终身高；成人期起病的为成年型甲减，严重时出现黏液性水肿。

　　（一）诊断

　　甲减有许多临床症状和体征，辅以甲状腺激素检查，不难作出诊断。实验室检查结果TT4、TT3、FT4、FT3及rT3均低，仅TSH高为原发性甲减。TSH不高，行TRH兴奋试验鉴别垂体性还是下丘脑性、TSH不能被兴奋为垂体性。TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是原发性甲减最早表现。

　　原发性甲减患者，甲状腺手术后131I治疗后等均有病史可循，慢性淋巴细胞性甲状腺炎时血清抗甲状腺抗体高，必要时可行甲状腺细针穿刺检查。对无特殊病史的自发甲减，这种慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的病因，诊断上还需注意是否同时存在其他自身免疫疾病。

　　血中甲状腺激素水平及TSH检查是甲状腺功能的确诊试验。吸131I不作为甲状腺功能的常规检查。而血脂测定、心电图与超声心动图等检查可了解甲减病情。

　　当诊为垂体性、下丘脑性甲减时，头颅CT、MRI等用于病因鉴别。

　　（二）治疗

　　1.甲状腺替代治疗

　　不论何种原因甲减，均需甲状腺激素替代治疗，除了药物性甲减等暂时性甲减，永久性甲减应终生服药。治疗目标是甲减的症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4水平达到正常，长期维持剂量也同样是根据甲状腺激素和TSH测定结果。

　　用药以左旋甲状腺素（L-T4）为首选、均从小剂量开始、逐渐递增到合适剂量。甲减越严重、起始剂量越小、递增越慢，每2～4周增加一次。递增太快，可能发生心绞痛甚至心肌梗死。左旋甲状腺素钠（L-T4），为纯T4制剂、半衰期7～9天。起始剂量12.5～50μg／d，每次递增12.5～25μg。每天一次服下。维持量大多在100～150μg／d，使TSH达到正常为度。干甲状腺片，含T4及T3两种活性成分，起始剂量10～20mg／d。维持量大多在60～120mg／d。部分患者服药后1小时左右有心率加快，可分次服药。国内不同厂家的干甲状腺片药理活性相差很大、换用时应予注意。 来源：考试大

　　垂体性或下丘脑性甲减时，甲状腺替代治疗根据临床症状和血中甲状腺激素水平调整剂量，血清TSH已不能反映治疗剂量是否合适。

　　2.病因治疗和对症治疗：继发性甲减时，常常还有垂体和下丘脑病变及症状，也应同时治疗。

　　3.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3，前者200-500pg、后者40～120pg，以后酌情给量，能口服后改为口服L-T4或L-T3（甲碘安）。同时，做好保温，注意心脏监护，给氧、保持呼吸道通畅可行气管切开术。氢化可的松静点。其他控制感染、纠正休克、纠正水和电解质紊乱、昏迷护理等同内科危重患者抢救。需注意的是患者常有脑水肿、尿少等，入水量不宜过多。

　　甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。

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