| 被保险人 Assureds Name: |
(请详细填写被保险人公司全称) |
报单号 Policy No. 发票号 Invoicer No. 合同号 Contract No. 信用单号 L/C No. |
| 兹有下列物品向中国人民保险公司投保 Insruance is required on ther following commodities: |
| 标记 Marks &. Nos. |
包装及数量 Quantity: |
保险货物项目 Description of goods: |
发票金额 Amount Invoice 加成 Value plus about 保险金额（％）： Amount Insured : (以人民币填写) 费率 Rate 保险费 Premium |
| (如有唛头请详细填写) |
(在此栏中请详细填写包装种类及数量，如属玻璃易碎品请事先通知， 按保险公司要求进行包装) |
(请详细将中英文品名填写入此栏，如有其它特殊或附加名称也请详细填写) |
| 装载工具 Perconveyance:
(请以by air、by sea、by car字样填写（如是海运，请用英文写明船名及船期） |
| 开航日期以出港日期为准 Slg.on abt. |
提单号(真实的运单号) B/L No. |
赔付地点(详细地址) Claims Payable At |
| 自 From: |
经 VIa |
到 To: |
| 承保险别 Conditions &. /or(需要保何种保险，请在此注明) Special Coverage: 备注 Remarks: |
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投保人盖章 Applicants Slinature |
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| 日期 Date |
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日期 Date |