放射诊断学第五章消化系统X线——第四节胃肠道常见疾病实践技能考试
文章作者 100test 发表时间 2009:07:08 03:44:21
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第四节 胃肠道常见疾病
一、食管病变
(一)食管憩室(Esophageal diverticulum)
憩室是自食管管腔向外突出的囊状旁腔。食管憩室多为后天性,常位于食管中段的前壁或前侧壁。憩室按其发病机制分牵引性与内压性两种:前者多见于食管中段,由于食管外围组织例如淋巴结炎症和食管壁粘连愈着,瘢痕收缩而形成;后者由于食管局部管壁薄弱,再加吞咽运动的内压力使其逐渐膨出,成为内压性憩室,常见于食管上段或下段。患者一般无自觉症状,憩室炎可有胸背部隐痛、不适或梗阻感。
X线表现:憩室一般多呈类圆形或乳头状钡影突出(图5-12),边缘光滑整齐。大小约1-2cm,钡剂可短时贮留。牵引性憩室表现为三角形或猫耳状钡影,基底较宽,尖端向外前方。粘膜像显示粘膜伸入憩室内。
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图5-12 食管憩室
憩室炎多姓在颈部较狭,体积较大、食物滞留时间长的憩室。发生炎症时,X线表现憩室边缘毛糙不规则,邻近食管可痉挛收缩,粘膜皱襞有增粗。
(二)食管静脉曲张(Esophageal varices)
食管下段的静脉是经胃冠状静脉到门静脉。再经肝静脉引流入下腔静脉。肝硬化门脉高压症患者,高压下的门静脉血流部分经胃冠状静脉、食管静脉丛,经奇静脉而引入上腔静脉,因此食管粘膜下静脉淤血、扩张纡曲,形成食管静脉曲张。本病是门静脉高压症的并发症,有的可破裂呕血。X线检查是一简便安全的诊断方法。但阳性率仅达50-60%。
X线检查采取右前斜位,用中等稠度、小口钡剂重点观察食管下段的粘膜皱襞,以在卧位食管舒张期时较易显示。轻型表现为食管下段的粘膜皱襞增粗或稍纡曲,粗细不匀,管腔边缘不平,有多数小凹陷,似锯齿状。静脉曲张明显突入管腔时,呈蚯蚓状或多数黄豆大小的结节状充盈缺损,管腔边缘凹凸不平如串珠状,且向上蔓延至食管中段(图5-13)。重型时,除有明显的串珠状充盈缺损外,因食管肌层退化,管腔伴扩张、蠕动减弱,钡剂通过较慢,但食管壁仍柔软,无狭窄或梗阻征,借此可与食管癌相区别。
(三)贲门痉挛(贲门失弛缓症)(Cardiospasm,Achalasia)
本病病因尚未完全明了,但因发现其食管下段肠肌丛(奥氏神经丛)的神经节细胞变性和数量减少,多认为系植物神经功能缺陷,致使食管贲门不能松驰、同时食管张力减弱消失,中下段食管显著扩张。患者多为中青年女性,有吞咽困难症状,时轻时重,病史较长。可达数年甚至数十年。
X线征:食管下端呈边缘光滑的圆锥形或漏斗形对称性狭窄,钡剂不能通过或只能少量、间歇地通过贲门呈喷射状,伴食管中下段明显扩张(图5-14)。有时在胸部透视或平片上见右侧纵隔增宽;甚至在纵隔影内显示有液平面,为扩张的食管影所致,服钡检查即可确诊。
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图5-13 食管中下段静脉曲张
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图5-14 贲门痉挛
早期患者须与贲门癌鉴别,后者的狭窄边缘不光滑,有充盈缺损或粘膜皱襞破坏现象。用亚硝酸异戊酯等平滑肌松驰药后,可使贲门痉挛短时开放,有助于本病的诊断。
(四)食管癌(Esophageal carcinoma)
我国华北地区食管癌发病率很高,患者多是40岁以上的男性,可有进行吞咽困难症状。癌肿多位于食管中、下段,以鳞癌最多见,贲门端则常为腺癌。河南省林县等地在食管癌的早期诊断及防治工作中取得了一定成就。
1.早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下层,手术切除效果较好。X线检查宜选用气钡双重造影。X线征象为癌区粘膜纹增粗、中断或纡曲,出现小溃疡或小充盈缺损,或呈颗粒状,局部管壁扩张受限。有时伴局部功能征象,如钡流缓慢或痉挛现象等。应仔细检查粘膜面的改变,宜结合内窥镜、脱落细胞检查,可早期确诊。
2.中晚期食管癌 癌肿侵及肌层后,X线表现较明显。根据癌肿浸润的范围、形状将其分为四型:即硬化型、蕈伞型、髓质型及溃疡型。
(1)硬化型:又名侵润型。主要为食管壁增厚,引起管腔向心性环形狭窄,一般长的3cm,视狭窄的程度而决定梗阻的情况。
(2)蕈伞型:主要侵及粘膜下层,肿块向腔内突出,形成充盈缺损与管腔不规则狭窄。
(3)髓质型:癌肿侵及食管壁全层,并向腔内外扩展,致使管壁增厚、管腔狭窄以及不规则的充盈缺损。
(4)溃疡型:在蕈伞型与髓质型癌的基础上,癌组织破溃形成溃疡。肿块以溃疡为其特征,是为溃疡型癌。
以上各型亦可混合出现,综合食管癌中晚期的X线表现,其癌瘤处管腔轮廓不规则,有充盈缺损,不对称性狭窄或溃疡形成。癌处的粘膜皱襞破坏,管壁僵硬,蠕动消失、钡剂通过缓慢,常有不同程度的梗阻,其上方食管扩张(图5-15)。有时可在癌肿处显示软组织包块影。
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图5-15 食管中段癌
(五)食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia)
食管裂孔疝,是由于裂孔处膈肌薄弱或退行性变;食管胃角增大或消失,以及胸腹压力的失衡等,使部分胃通过膈食管裂孔进入胸腔,称为食管裂孔疝(简称裂孔疝)。
食管裂孔疝分类繁杂,有以原因分类分为先天性与后天性;有以食管和贲门的关系分为以下三种类型:①食管旁疝,贲门仍在膈下,胃底的一部份在食管旁侧疝入胸腔。②食管胃疝,腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔,贲门位于胃底最高点。此型最常见。③混合型疝,部份胃底在食管旁疝入胸腔,贲门也同时疝入。也有根据疝是否滑动与回复,而分可回复性(滑动性)疝和不可回复性(嵌入性)疝两种。食管胃疝大多是可回复的。称为滑动性裂孔疝。其余类型的大多是不可回复的。
食管下段有一高压带,其高压由多种因素组成,即1.食管裂孔处膈肌弹性夹簧的作用,通常呈收缩状态,仅食团向下推进时才开放。2.腹段食管左缘与胃底大弯相交成锐角,是为食管胃角,又称贲门切迹,经常处在收缩状态。3.贲门处的星状粘膜皱襞(图5-16)。此处还有一解剖要明确,正常时食管鳞状上皮与胃柱上皮相交处X线是看不到的,内窥镜能见到为齿状线。当有疝时,X线就可看到在食管与胃交界处呈对称的切迹,称为食管一胃环。4.膈食管膜为食管下段周围的一层纤维膜,起一支持保护作用。就是上述诸因素的综合作用,才阻止胃内食物向食管反流。
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图5-16 食管下段胃贲门区解剖示意图
X线征象:疝的类型不同X 线也各异。根据食管胃的解剖关系易于判断,典型裂孔疝可发现在心影后方有囊状透光影,有时可见液平面。钡餐时,钡剂可进入此囊中,此囊实为胃底疝入胸腔的疝囊。诊断较困难者为滑动性裂孔疝,关键总问题是检查方法。一般认为如出现下列征象之一种,可诊为裂孔疝:①膈上有小疝囊,疝囊呈囊状或园柱状,系胃食管前庭部或部分胃底构成。其宽度较正常食管为宽,疝囊两侧壁可见对称性或单侧性切迹,是食管胃环,疝囊内可见纡曲的胃粘膜,上述的征象易与膈上壶腹相区别。②膈上食管段见到胃粘膜,并与膈下之胃粘膜相延续。③食管胃环出现于膈上食管处,即膈上食管段之两缘有对称性或单侧性切迹。上述改变在卧位时出现,而立位时消失,是为滑动性裂孔疝(图5-17)
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图5-17 膈上壶腹与疝囊之区别图形
先天性食管裂孔疝,是因食管发育过短,表现为贲门位于膈上,而膈下无食管,胃部分在膈上,部分在膈下形成芦葫状。甚至胃全部位于膈上,即是“胸胃”。属先正天性畸形。