小儿糖尿病_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:38:13
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糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对或相对不足引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。小儿患者易并发酮症酸中毒而成为急症之一。其后期伴发的血管病变，常累及眼和肾脏。
糖尿病可分为:①胰岛素依赖型(id-dm)即Ⅰ型糖尿病:多见于青少年，是胰岛素绝对缺乏，常易发生酮症，必需胰岛素治疗.②非胰岛素依赖型(niddm)即Ⅱ型糖尿病:多见于成人。其空腹胰岛素水平正常或高于正常，与餐后血糖不能同步，少发生酮症.③其他类型:包括继发性糖尿病，如胰腺疾病、内分泌腺疾病(如皮质醇增多)、药物及化学物质所引起的糖尿病、营养不良相关性糖尿病、某些遗传综合征、胰岛素受体异常等。小儿糖尿病多属Ⅰ型，少数属Ⅱ型。Ⅰ型糖尿病病因尚未完全阐明，可能是在遗传的基础上受外源性刺激(如病毒感染)引起自身免疫功能的改变，使胰岛β细胞受到破坏，致胰岛素分泌减少，从而导致iddm。本节重点介绍iddm.
【诊断】
（一）临床表现
典型表现为多尿、多饮、多食及消瘦；婴幼儿可有遗尿或夜尿增多。起病前常有发热、感染、情绪激动或其他应激状态的诱因。部分病例起病较缓，表现为软弱无力、体重逐渐减轻、视力减弱等。还有部分患儿以酮症酸中毒为突出表现，且年龄越小者酮症酸中毒起病者越多。此时除多尿、多饮、体重减轻外，还有恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、神志模糊、嗜睡、甚至昏迷；查体有严重脱水、酸中毒表现，有呼吸深长，kussmaul呼吸，呼气有酮味。
（二）实验室检查
1. 尿液检查 晨尿及餐前尿糖阳性，早期轻症尿糖仅见于餐后或伴发感染时，尿酮体阳性提示有酮症或酮症酸中毒。久病者还应定期测尿蛋白，及时发现肾的受累。
2.血糖 空腹血糖增高，血浆血糖)7.8mmol/l(140mg/dl )。一日内任意时刻血糖)11.1 mmol/l(200mg/dl )。
3.糖耐量检查 口服葡萄糖1.75g/kg(总量最多75g)后，2小时血糖)11. 1 mmol/l(200mg/dl)。
4.血糖化血红蛋白(hba1)检测 明显高于正常(正常人的hba1≤10% )。
5.其他检查 胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高。血中胰岛素及c肽降低，胰岛细胞抗体可阳性(可达85%)。
(三)诊断标准
1.有糖尿病症状，一天内任何时候查血糖均≥11.0mmol/l（200mg/dl)或空腹血糖≥7.8mmol/l(≥140mg/dl)者不需作糖耐量试验即可诊断。
2.有糖尿病症状，但血糖值未达上述标准，则需作糖耐量试验((3岁以内口服葡萄糖2g/kg,年长儿1.75g/kg，最大量不超过75g)，若血糖上升过高或恢复延迟((2小时血糖值)11.ommol/l即200mg/dl)也有助诊断。
【鉴别诊断】
主要与其他可致尿糖阳性的疾病鉴别：如婴儿因严重感染、外伤而致暂时性糖尿。肾排糖阈值下降所致的肾性糖尿，甲状腺功能亢进时的糖尿等，此时空腹血糖及糖耐量试验正常。
当糖尿病患儿出现昏迷时应区别以下几种情况:①酮症酸中毒昏迷:是常见的严重并发症，尤多见于年幼儿，可为糖尿病的起病症状，也可见于胰岛素用量不足、或继发于感染、外伤，表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、严重脱水酸中毒，血糖高，血ph下降，血hco3-下降，血酮体可>.200mg/dl，血清钠及氯离子均低，输液后血清钾也降低，尿酮体强阳性。②高渗性昏迷:血糖极高、血浆渗透压明显升高，但尿酮体阴性。③低血糖昏迷：因胰岛素注射过量引起，表现饥饿感，面苍白，冷汗，昏迷，抽搐，血糖明显下降。
病程久的糖尿病患儿应注意有无下述合并症：糖尿病侏儒（mauriac综合征）、白内障、糖尿病肾病、视网膜病变、外周神经病变、关节病变、动脉粥样硬化、皮肤改变等。
【治疗】
iddm，均需应用胰岛素治疗，并应做好膳食管理。治疗应满足以下要求:①控制糖尿病症状.②不发生酮症酸中毒及低血糖.③餐后2小时血糖应控制在11. 2mmol/l(200mg/dl)以下.尿糖 以下.24小时尿糖<.5g为理想，不得>.25g.糖化血红蛋白<.10%.④血脂正常范围.⑤生长发育包括青春期发育正常或接近正常；⑥能参加同龄儿的正常活动。
（一）胰岛素治疗
1.胰岛素的制剂及用法 80年代前应用由动物胰脏提取的胰岛素，存在不少缺点。70年代制出较纯化的“单峰胰岛素”和“单组分胰岛素”.其后又进一步制成半合成人胰岛素.近年利用dna重组技术制出生物合成人胰岛素。目前儿科所用胰岛素的种类及作用时间如表9-2.

表9－2胰岛素的种类、作用时间
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用药 注射后的作用时间(小时)
种类
途径 起效 最强 持续
普通胰岛素(ri) 皮下 1/2 2～4 6～8
静脉 即刻 1/2 2
珠蛋白胰岛素(nph) 皮下 2 4～12 24
鱼精蛋白锌胰岛素(npl) 皮下 4～8 14～20 24～36
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对新诊断的患者一般应用普通胰岛素治疗，轻症开始用量宜偏小，约0.5u/( kgd)，重症尤其是酮症酸中毒的恢复期每日需量较大，1～1.5u/( kg.d )。一日量分3～4次皮下注射，三餐前15～30分钟皮下注射，或晚睡前给小吃后再注射一次，晚睡前用量不超过4u。后根据餐前尿糖多少及前一日使用的效应而调整剂量，当尿糖＋＋时维持原量，尿糖＋＋以上则增加用量，十则原量减少，若尿糖阴性应停用一次，并注意观察有无低血糖发生。通常间隔2～3日调整一次，一日增减10%或每次2u，一日的调整不超过2次。待病情稳定胰岛素需量减少时可改为nph与ri混合应用，前者占总量2/3，后者占1/3，每日早晚各注射一次.也可将ri与pzi按3:1或4:1比例混合使用。
儿童患者很少单用pzi，因有睡眠中低血糖的危险。但病程长的患儿，胰岛功能衰竭，清晨空腹高血糖明显，且早餐后的高血糖及上午段尿也难控制时，在晚餐前的ri中加入pzi 4～6u或早晚两次混合注射。 2.胰岛素治疗中注意事项
(1)注射部位一般选择大腿、上臂及腹壁，每次注射点相隔2cm，以免因长期同一部位注射引起皮下脂肪萎缩。
(2)注意低血糖。
(3)少数有过敏反应，注射处红痒，或发生血管神经性水肿、寻麻疹，一般不需停用，常可自行消失。
(4)胰岛素抗体产生及耐药。
(5)慢性胰岛素过量:午夜至次晨4时间发生低血糖，因之引起体内胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素等分泌，出现反应性血糖升高，称为somogyi现象，表现为虽用胰岛素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍阳性，血糖仍高，轻度酮症。确诊后应减少用量。
（二）饮食控制 因小儿处于生长发育阶段故饮食应能满足小儿营养及热量需要，维持血糖稳定，不应过度限制饮食，但应定时、定量进餐。
1.每日热量 1岁以内婴儿每日460kj( 100kcal)/kg计算，以后每3岁减4.2kj(10kcal)，至15岁时每日290kj(60kcal)/kg。
2.热能分配 碳水化合物占50%，蛋白质20%，脂肪30%.
三餐分配:早午晚分别为1/5,2/5,2/5.或早餐占2/10，午及晚餐各占3/10，下午餐间及就寝前点心各占1/l00
3.为评价膳食是否合适可参考身长体重增长情况，血糖水平糖化血红蛋白以<.9.5%为佳。
（三）运动 经胰岛素及饮食治疗，糖尿病基本控制下原则上不限制运动，但注意运动时间以进餐1小时后、2～3小时内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。
(四)伴发酮症酸中毒(dka)时的治疗
1.胰岛素 小剂量持续静点。ri 0.1u/kg，每小时计算，先将4小时剂量加入生理盐水240ml，按每分钟1 ml速度滴入。当血糖降至16.8mmol/l（300mg/dl)以下，则输入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液)，另加r，按每3～4g糖给riu计算。病情改善后进食前半小时皮下注射ri，参考平时剂量。新病例可0.25～0.5u/kg，然后视其反应调整剂量。
2.纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱
(1)通常需开放另一静脉输液以迅速校正脱水。有明显脱水酸中毒临床表现者，可先按中度脱水、失水10%计算。
(2)累积丢失:先给生理盐水20ml/kg于1～1.5小时内注入以扩容，第二批用0.5%氯化钠，计算出的累积丢失量之半量于8～10小时内输入，余量在以后16～24小时内补充，多数于24小时内。亦可口服。
(3)生理维持液可按1500ml/( m2?d)计算，给1/3张液体。其中na 30mmol/l, k 20～40mmol/l。治疗初24小时内由静脉途径补液。实际总量为累积丢失量及生理维持量的70%.
(4)注意及时补钾。
(5)碱性药，一般重度酸中毒ph <. 7.2时给nahco31～2mmol/kg，即5% nahco31.6～3.2ml/kg。稀释成等张液输入。不用乳酸钠。
（四） 加强保护防止感染。