小儿急性淋巴细胞白血病_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:39:26
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急性淋巴细胞白血病（简称急淋，all）为小儿急性白血病中较常见的类型，预后相对较好，有些患儿已经治愈。
【分类分型】
(一)细胞形态学分型(fab分型)
1. l1型 以小原淋巴细胞为主(>.75%)，核圆形，核仁不明显，核染色质较粗，胞质较少。
2. l2型 大原淋巴细胞较l1多(>.25%)(细胞直径大于2个小淋巴细胞直径之和)。核形不规整，可有折迭，核仁大而明显，核染色质疏松，胞质丰富。
3. l3型 以有空泡的大原淋巴细胞为主，细胞大小一致，核染色质呈细点状，核形较规则，核仁1个或多个，明显。胞质常呈蜂窝状，这些和burkitt淋巴瘤细胞相似。
（二）免疫学分型一般分为以下五型：
i.t淋巴细胞型(t一all) 具有阳性t淋巴细胞标志，如cd1、cd2、 cd3、cd4、cd5、cd7、cd8以及tdt等。
2.早期前b淋巴细胞型( earlypreb-all) 又称早期前b1型急淋，hla一dr及cd19或(和)cy cd22阳性，其他b系标志均阴性。
3.普通型急淋(c一all) 又称早期前b11型急淋(early preb一ailⅡ)，cd10。阳性，cyig, smig均为阴性，其他b系标志cd19, cy cd22以及hla一dr多为阳性。
4.前b淋巴细胞型( preb一all) cyig阳性，smig阴性，其他b系标志cd19, cy_ cd22, cd10, cd2。以及hla一dr常为阳性。
5.成熟b淋巴细胞型(b一all, )smig阳性，cyig阴性，其他b系标志cd19、cy cd22、cd10、cd20及hla一dr常为阳性。
(三)细胞遗传学分型与all预后相关的异常改变常见的为:t(12.21),t(9.22),t(4. 11)、t(8.14)、t（11.14)等。
(四)临床分型分型标准几经修改，1998年全国性会议提出以下分型建议。即具备以下任何1项或多项危险因素者为高危型(hr-ail)，否则为标危型(sr-all).
1.诊断时外周血白细胞计数>.50×109/l。
2.诊断时己发生中枢神经系统白血病(cnsl)。
3.免疫分型为成熟b一ail.
4.染色体核型为t(4. 11)或t(9. 22)异常。
5. <. 12个月的婴儿白血病。
6.泼尼松诱导试验反应不良者(即应用泼尼松60mg/( m2?d) × 7天，第8天查外周血白血病细胞≥1×109/l者)。
7.诱导化疗6周不能获完全缓解(cr)者。
【化疗】
（一）高危急淋化疗
1.诱导缓解化疗((4周)
方案1: vdlp:
vcr(长春新碱)1.5mg/( m2?次)，iv，每周1次，共4周。
pred(泼尼松)60mg/( m2?d), po(口服，下同)，第1～28 天。
dnr(柔红霉素)30mg/( m2?d), iv，连用3天(第1～3天)。
i-asp(左旋门冬酰胺酶)5000～10000u/ m2.次，iv或im,
隔日1次，共用8次。
方案2: codp l- asp:
vcr, pred同上。
dnr 30mg/（m2?d)共2天(第1，2天)。
ctx(环磷酰胺)800mg/ m2 , iv，第1天。
l一asp剂量同方案1，于第15～28天间共给8次。
第1周须做泼尼松诱导试验者，dnr、vcr从第8天开始，lasp自第9天开始。
诊断时外周血白细胞>.100×109/l者先用vp方案1周左右。低增生性白血病或伴明显感染者，亦可先用vp方案1周左右，待好转后再开始正式诱导方案。
2.巩固治疗((4周) 可选用
方案1, cat方案:
ctx 800～l000mg/ m2 , iv，第1天。
ara一c(阿糖胞苷)2g/( m2?d)，分2次，每12小时iv,
共6次，第2～4天。
6μg(6一硫代鸟嘌呤)或6mp(6一巯基嘌呤))5omg/( m2.d)，晚间一次口服，第1～7天。
方案2: vp－16 200mg/ m2静滴，按ara一c 300mg/ m2静滴，第1、4、7天。
3.髓外白血病预防
(1)三联鞘注:于诱导治疗期间每周鞘注1次，共4次.巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次。鞘注药物及剂量见表7一3。
表7-3不同年龄三联鞘注药物剂量(mg)
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年龄(月) mtx ara-c dxm
<.12 5 12 2
12～23 7.5 15 2
24～35 10 25 4
>.36 12.5 30 4
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2.原粒细胞白血病部分分化型(m2)又分为:①m2a:原粒细胞30%～90%，单核细胞<.20%，早幼粒细胞以下阶段>.10%.②m2b:骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞(胞核常有核仁，有明显核浆发育不平衡)>.30%。
3.颗粒增多的早幼粒细胞白血病(m3) 骨髓中颗粒增多的早幼粒细胞>.30%，依颗粒大小又分为:①粗颗粒型(m3a).②细颗粒型(m3b)。
4.粒一单核细胞白血病(m4)又分为四型:①m4a:原粒及早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞及单核细胞>.20%.②m4b.原幼单核细胞增生为主，原粒及早幼粒细胞>.20%. ③m4c:原始细胞既具粒系又具单核系特征，此类细胞>.30%.④m4ep:除上述特点外，有嗜酸颗粒粗大、着色较深的嗜酸粒细胞，占5%～30%.
5.单核细胞白血病(m5)又分为:①未分化型(m5a):骨髓中原单核细胞)80 % .②部分分化型(m5b)骨髓中原单核细胞<.80%，原单及幼单核细胞>.30%.
6.红白血病(m6)骨髓中红系细胞≥50%，常有形态异常，非红系原始细胞>.30%。
7.巨核细胞白血病(m7)骨髓中原巨核细胞≥30%，原巨核细胞经电镜或单克隆抗体证实。 (注: m1～m5骨髓细胞计数时要除外红系细胞，即作非红系细胞计数)。
(二)免疫学分型急非淋m1～m5均可见cd33、cd13、cd14、cd15 mpo等1项或多项髓系标志，亦可见cd34阳性，其中cd14多见于单核细胞系。m6可见血型糖蛋白a抗体阳性。m7可见糖蛋白gpⅡb/Ⅲa(血小板膜抗原)阳性和(或) cd41、cd68阳性。
(三)与急非淋相关的细胞遗传学改变 常见者为m2b/t(8 . 21) , m3/t(15 . 17), m5/t（9. 11)，m5 /t( 11.19)。m4eo/inv ( 16)，m1/t(9.22)等异常。
【化疗】
(一)诱导缓解
方案1 : da方案:
dnr(柔红霉素)30～40mg/( m2.d), iv,第1～3天.
ara一c(阿糖胞苷)150～200mg/( m2?d)，分2次iv，或im, 第1～7天。
方案2:ha方案
h(高三尖杉酯碱)4mg/( m2?d),iv，第1～9天。
ara一c同da方案。
方案3: da vp-16方案:
dnr20mg/( m2?d)，iv，第1～4及15～18天。
ara一c150mg/( m2?d)，分2次im，第1～4及15～18天。
vp一16 100～150mg/( m2?d), iv第1～4及15～18天。
(二)缓解后治疗
1.巩固治疗 共6个疗程，每疗程28天，即用大剂量ara-c（hdara-c)与da,ha,vp-16＋ara-c方案交替治疗半年。具体方法是：
第1,3,5疗程用hd ara-c治疗，方案有两种:
方案1: hdara-c l-asp方案:
ara ╟ c 1～2g/时?次，每12小时1次，共8次，iv，第1,2, 8,9天。
l - asp:在每4次ara-c后42小时给予6000u/ m2，iv，第 4,11天。
方案2: vp-16 hdara-c疗法:
vp-16100mg/ m2，iv，第1～3天。
hdara-c 1～2g/( m2?次)，每12小时1次，共6次，第4,5,6天。
第2,4,6疗程分别用ha, da, ea方案
[ea方案即vp-16 100mg/( m2?d), iv，第1,2,3天.ara一c 100～150mg/( m2?d)，第1～7天]。
完成巩固治疗后可停药观察，亦可进入下述维持治疗。
2.维持治疗选用coap, ha, ea, at(ara c＋6μg)中的三个方案，定期序贯治疗，至持续完全缓解(ccr)达2～2.5年给药观察，第1年每2个月为一个疗程，第2年每3个月为一个疗程。
3.中枢神经白血病(cnsl)预防 三联药物鞘注方法同急淋，诱导缓解期每2 周1次，共4次。缓解后巩固治疗中第2,4,6疗程各鞘注1次，维持治疗期间每3～6个月1次。m4,m5可加颅脑放疗，方法同急淋。
(三)m3型化疗方案 诱导缓解可用atra（全反式维甲酸)30～60mg/( m2?d)，分次口服，直至完全缓解，然后应用ra与coap或da, ha方案交替治疗。也可应用一般急非淋方案。至ccr2～2.5年停药。预防cnsl与其他anll相同。