小儿再生障碍性贫血_儿科疾病库

文章作者 100test 发表时间 2009:06:21 22:39:00
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再生障碍性贫血(简称再障，aplasticanemia)是由于骨髓造血功能衰竭或低下所致的一类贫血，一般分为先天性(或体质性)及后天性两大类，前者中以fanconi贫血较常见，其发病与遗传因素有关，后天性再障有的原因不明(原发性再障)，有的继发于化学药物、物理或感染等因素(继发性再障)，依发病机理主要分为三类:①造血干细胞受损.②造血微环境缺陷.③免疫性造血抑制。依病程分为急性及慢性两型，发病年龄多大于3岁，慢性型较成人少见。
【诊断】
（一）临床诊断线索
1. 有应用或接触有损于骨髓造血组织的药物、化学物质或放射性物质，或患过肝炎的病史。
2. 临床出现进行性面色苍白、乏力、紫癜、鼻衄等出血倾向及易患感染等表现，而一般不伴有肝脾肿大。
3. 一般抗贫血药物如铁剂、维生素b12、叶酸等对贫血无疗效。
（二）基本诊断条件
1. 血象示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2. 体检一般无脾脏肿大。
3. 骨髓穿刺示至少一个部位增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。
4. 能除外其他引起全血细胞减少的疾病。
5. 一般抗贫血药物治疗无效。
（三）诊断标准
1.急性再障(亦称重型再障Ⅰ型，saa一Ⅰ)
(1)发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染、内脏出血。
(2)血象除血红蛋白下降外，须具备下列项目中的两项:①网织红细胞<.1%，绝对值<.15×109/l.②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<.0.5×109/l.③血小板<.20 ×109/l.
(3)骨髓象:①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多.②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
2.慢性再障
(1)发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。
(2)血象:血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板较急性再障高。
(3)骨髓象:①三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如增生良好，红系中晚幼红(炭核)增多，巨核细胞明显减少.②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
(4)病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障!型髓象与急性再障相同，称为重型再障Ⅱ型(saa一Ⅱ)。
(四)辅助诊断方法必要时可做:
1.铁代谢指标的测定及铁动力学检查。
2.中性粒细胞碱性磷酸酶(n一alp)染色积分值多增高。
3.骨髓造血干细胞培养示cfu一c,bfu一e及cfu一e均减少。
【鉴别诊断】
（一）急性白血病 也可有全血细胞减少，但根据肝脾大、骨髓象示大量幼稚细胞不难鉴别。
（二）骨髓增生异常综合征（mds） 除全血细胞减少外，尚有病态造血表现，肝脾亦常明显肿大，可资鉴别。
（三）阵发性睡眠性血红蛋白尿（pnh）也可有全血细胞减少，少数病例也可骨髓增生低下。根据溶血发作（血红蛋白尿，黄疸，网织红细胞增高）及有关溶血试验可鉴别，但有两病同时存在的病例，称再障阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。
（四）其他可有全血细胞减少的疾病如恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、脾功能亢进等，可根据各病特点加以鉴别。
【治疗】
（一）一般疗法
1.如查出病因，应及时去除。
2.加强护理，合理安排生活制度，保证营养供给，注意防止出血及感染，对己发生感染者积极给予抗生素控制，并给予必要的支持疗法。有出血倾向时可用肾上腺皮质激素。
3.必要时输血，以维持血红蛋白至少在60g/l左右(慢性再障可低些)。最好按需要进行成分输血。对决定进行骨髓移植的患儿，移植前尽量避免输血，以免增加排斥反应的可能。
（二）急性再障的治疗
1.免疫抑制疗法
(1)抗胸腺细胞球蛋白(aμg)或抗淋巴细胞球蛋白(alg)的应用有效率为40%～70%，与骨髓移植相仿。选用马aμg或猪aμg剂量为15mg/( kg?d) [ alg20～40mg/(kg?d)i，如用兔aμg，剂量为3～5 mg/(kg?d)，连续静滴5天，与足量皮质激素合用。用前须做过敏试验。注意血清病、血小板减少等副作用，必要时反复输新鲜血或血小板悬液，防止出血、感染。
(2)大剂量甲泼尼龙:有效率35%～64%。剂量为30mg/(kg?d)，连续静滴3天，后减为20 mg/(kg?d)连用4天，然后逐渐减量，一般每周减量一半，直至lmg/(kg?d),至血红蛋白升至100g/l以上后停药。
(3)环抱素a(cyclosporin a, csa):有效率约50%～60%。剂量及方法尚不统一，多主张先予10～20mg/( kg?d )，使血浓度达500～800 ng/ml后逐渐减量到1～5mg/(kg?d)维持3个月以上，有单位应用5～8mg/(kg?d)(分2次用)，亦获疗效。
(4)大剂量丙种球蛋白静注:有人用每次1g/kg，每4周1次，6个月获缓解。
(5)其他:有人应用cd3、cd8等单抗治疗，剂量及疗效尚待探讨。有人主张多种免疫抑制剂联合应用或交替应用。
2. 骨髓移植 有效率约60％。应用组织相容性一致的供者骨髓作同种异体骨髓移植。
3. 胚胎肝输注 输注新鲜水囊引产的胚胎肝单个核细胞悬液，可连续数次，可改善症状，有一定近期疗效。
（三）慢性再障的治疗可选用以下方法：
1.雄激素为常用药，可使血清中促红细胞生成素增多，使骨髓中红系祖细胞(cfu一e, bfu一e)及粒单系祖细胞生成增加。有效率35%～81%。常用者有:
(1)丙酸睾酮:每次1～2mg/kg，每天1次肌注。
(2)去氢甲睾酮(大力补):每日0.25～0. 5mg/kg,最大可l mg/( kg?d)，分次口服。
(3)康力龙:0.1～0.3mg/( kg?d)，分次口服。
(4)羟甲烯龙(康复龙):0.25～2mg/(kg?d)，分次口服。
上述药物应用至少2～3个月后网织细胞先上升，然后血红蛋白逐渐上升，继之白细胞回升，血小板常需半年后才回升。应长期用药，但应注意肝功损害等副作用。
2.肾上腺皮质激素 可减少出血倾向。一般应用泼尼松0.5～lmg/(kg?d)，分次口服。
3.神经兴奋或血管扩张药 可能通过兴奋支配骨髓的内脏神经，扩张血管，改善骨髓造血微环境而起治疗作用。
（1)硝酸士的宁:①5日疗法:分别以1,1,2,2,3mg连续肌注5天，间隔2天，重复应用.②10日疗法:连续肌注10天，计1 mg2天，2mg5天，3mg3天，间隔4天，重复应用，直至缓解.③ 20日疗法:2～3mg/d，连续肌注20天，间隔5天，重复应用。
（2）一叶萩碱：8mg/d肌注，每日1次，一般用药1.5～2个月见效，疗程不少于4个月。与康力龙合用较单用疗效好。
(3)山莨菪碱(654一2): 0.5～2mg/(kg?d)，每日2次静滴，睡前加服片剂0.2～0.8mg/(kg?d)，连服30天，间隔7天，重复应用。
4. 其他药物 如氯化钴、碳酸锂、植物血凝素（pha）、左旋咪唑、胸腺肽、多抗甲素等的应用均有有效的报道。
5. 胎肝输注 用于慢性再障比急性再障疗效好。有报道近期疗效72.5%，远期疗效35.6%。
6. 脐血输注 已知脐血中含有较多的造血干细胞及较高水平的造血刺激因子，有人应用脐血输注治疗慢性再障收到近期内改善血象、稳定病情、减少输血的效果。
7. 脾切除 骨髓增生接近正常、有红细胞寿命缩短证据、内科疗法治疗半年以上无效的较重病例可考虑脾切除。
8.造血生长因子的应用 文献中己有应用gm一csf、il一3、g一csf等造血生长因子治疗再障的报道，作为一种新的治疗途径值得进一步探讨。