放射诊断学第五章消化系统X线——第七节肝脏(供参考)实践技能考试
文章作者 100test 发表时间 2009:06:15 11:24:33
来源 100Test.Com百考试题网
第七节 肝脏(供参考)
肝脏是实质性脏器,为软组织密度。除下外缘有腹膜脂肪能构画出轮廓外,其余缺乏天然对比,无清楚边界。有人提出用二氧化钍使肝实质显影,但由于放射性原因而不能应用。长时期来肝脏X线诊断受到很大限制。近年来,无论在临床上抑或在X线诊断方面,对肝脏的检查方法都有较大的进展。如灰阶超声、同位素扫描、甲胎蛋白试验、肝脏血管造影、Ct 等的应用,提供了肝脏影象的形态与实质结构,从而提高了诊断的准确性。并在此基础上,开展了非手术的肝血管栓塞疗法等。
一、检查方法
检查方法为平片与造影检查,显示肝脏的轮廓与大小,以及肝血管的分布与走行、肝窦的显示等。
(一)普通检查
平片:除观察肝影内有无异常密度增高(钙化)或密度减低(透光影)以外内部结构都不能显示。其次可以观察肝上缘(即膈缘)有无异常隆凸;肝下缘(肠气衬托下)位置有无异常。若要观察其活动度则须透视。故平片诊断价值有限。
(二)造影检查
1、选择性腹腔动脉一肝动脉造影 肝血管造影是诊断肝脏肿块病变和门脉高压症的重要方法。现用的方法是经皮股动脉穿刺插管造影,在放射科进行。其步骤简述如下;用薄壁穿刺针穿入股动脉,抽出针芯有回血后,立即插入引导钢丝,并拨出穿刺针随用扩张器扩大进针处后,将导管沿导丝放入,拨出导丝,在透视监视下,将导管直送至第11、12胸椎平面。由操作者将导管尖端送进腹腔动脉(约在第12胸椎平面,导管尖端被固定),透视下注入少量造影剂3-5ml,腹腔动脉立即显影,证明导管位置无误,就准备造影摄片;若显影不是腹腔动脉,那么就将导管尖端离开原处,再在附近寻找。造影时,须要有高压注射器及连续摄片的装置。常用造影剂为76%泛影葡胺40ml左右。压力为3-4kg/cm2(有的以速度计算,则用6-8ml/s),连续换片11-12张,包括肝动脉的动脉期、毛细血管期及门静脉期(因同时有脾动脉显影),如果导管尖端插入肝总动脉又称之为超选择动脉造影。造影完毕后,拨出导管,注意压迫局部,防止出血。
2.门静脉造影 使门静脉及其属支显影,了解其解剖形态及血液动力学的改变、协助选择手术方式以及观察疗效等。
门静脉造影方法很多,重点介绍3种:
(1)脾门静脉造影:经脾穿刺注入造影剂使门静脉显影的方法。穿刺点选在左腋中线8-10肋间(视脾大小而定),穿针用普通腰椎穿刺针,刺入皮肤1-2cm后,嘱患者摒住呼吸,迅速向脾门方向刺入脾脏2-3cm,见回血后即快速注入76%泛影葡胺30-40ml,在5-6s内经手法推注完毕,立即拨针并局部压迫止血。照片时间选择约在注射一大半造影剂后拍第一张片,以后于注射完后12-15s内再照片3-4张。本法优点操作简单,缺点有术后脾破裂及出血的危险。
(2)脐门静脉造影:经脐静脉插管注药使门静脉显影。在下腹正中切一小口,找到脐静脉并用扩张器轻轻插入,使与门静脉再通,扩张后换导管注入76%泛影葡胺40ml,在3-4s内用手推入,于注造影剂同时摄片,按1、2、4、8s各摄片1张。本法优点为门脉分支显影良好,肝实质显影均匀,缺点是须作手术,而且不能显示肝外门静脉、脾静脉及其侧支的情况。
(3)经皮肝穿门脉造影:此法为近年来开展的一种新技术,在B型超声的引下找到肝内门脉分支,用穿刺针刺入门静脉分支,有回血后,撤出超声器械,拨出针芯,插入引导钢丝,在透视观察下,使导丝进入门静脉,然后再送入导管,拨出钢丝,经导管注入少量造影剂,证实门静脉无误,固定好位置后,准备造影摄片。设备要求有高压注射器与快速换片装置。优点是既可清楚显示门静脉的肝内外分支,而且还显示其侧支循环,可在此基础上,在门静脉高压时,对曲张的静脉进行栓塞疗法。
二、正常X线表现
肝脏为一密度均匀的软组织影,位于上腹部,大部分偏右侧,近似三角形。肝脏上界为右膈肌穹窿,下界在右半结肠充气情况下可衬托出形态呈平直状或略内凹。肝脏右下角尖锐而清晰,右缘紧靠侧腹壁,下方与右侧腹脂线紧邻。肝左叶界限不清。偶尔在胃泡气体的衬托下显出其边缘。肝内如见透亮影或密度增高影,即为异常改变。肝脏大小可用X线测量,但手续较繁,一般常规下为进行,仅作粗略的估计。
肝动脉造影的正常象为:1.动脉期:肝动脉的主要分支显影,分布均匀,走行自然,由粗到细,边缘光滑。2.毛细血管期:显示肝窦,呈均匀性密度增高影,称肝象。3.门静脉期:门静脉显影,可再现毛细血管期。
门静脉造影时,见门静脉约位于第1、2腰椎平面,因体形有异,上下可移动一个椎体。其走行较直,主干与人体中线形成10-50o角,其宽度约7-15mm左右,平均约13mm.肝内分支呈树支状,可直达肝外缘,其门静脉实质期的肝脏影像(肝象)密度较动脉造影更高,因门静脉血流量大于肝动脉。
三、常见病X线表现
(一)肝脓肿(Liver abscess)
肝脓肿是肝脏的常见疾患,分为细菌性和阿米巴性两类,以后者多见,肝脓肿各叶都可罹患,但以右叶为多。脓肿若穿破,可与周围脏器和组织形成瘘管,引起继发性脓肿。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺脓肿。
X线表现:诊断肝脓肿的主要依据是脓腔内的液平和积气。立位透视和平片都能观察,若要观察脓肿的大小与深度,则需加照侧位或侧卧前后位水平方向投照(图5-55)。其次由于肝脏增大,可见右膈升高,运动减弱,甚或有胸膜反应以致少量胸腔积液或胸膜增厚,右肺下部亦可有炎性反应或盘状肺不张。若脓肿穿破膈肌,上述炎性反应增重,还可出现肺脓肿。如果脓肿距膈肌较远或脓肿不大,则炎性反应轻微。在肝脓肿的患者。化脓症状不明显,诊断不确定时,可行肝动脉造影,主要表现在脓肿部位出现无血管区,在无血管区的边缘见局部血管弯曲移位。在实质期(肝象)时则显示为低密度区,边界较清楚。
![](https://www.100test.com/NewsFiles/2009-6/6/1151419981.jpg)
图5-55 肝 脓 肿