放射诊断学第五章消化系统X线——第五节急腹症实践技能考试
文章作者 100test 发表时间 2009:06:15 11:24:32
来源 100Test.Com百考试题网
第五节 急腹症
急性腹部疾患可分为脏器穿孔破裂、胃肠道急性梗阻及腹内急性感染三大类。因发病急、病情重,应在短期内正确诊断及处理。需要X线检查的胃肠道急腹症,多为胃肠穿孔、肠梗阻和肠套迭,因此X线检查成为迅速取得诊断的有效方法,一般多采用透视和腹部平片,需要时配合造影检查。
一、胃肠穿孔(Perforation of gastrointestinal tract)
胃肠穿孔平时常见于溃疡病、肿瘤、炎症,战时多见于腹部火器伤。
胃肠穿孔后,正常胃肠道内气体由穿孔处逸出,进入腹膜腔,形成气腹。X线检查能确定有无穿孔,但不能明确穿孔的部位和原因。
观察气腹,一般用立位透视,使腹腔的游离气体上升至膈下,形成一侧或双侧膈下积气。
X线表现:膈下有新月状(镰刀状)或弧线状的透光区(图5-36)。气体在右膈下容易发现,若在右膈下须与胃泡及结肠积气相区别。胃泡多呈半圆形,形态位置较固定及局限。结肠积气稍偏外侧,并有结肠袋的条纹状影像。
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图5-36 气腹 膈下新月状透明带
腹腔游离气体可随患者体位的改变,其形态及位置也随之变化。重危患者不能站立及坐起时,可采取左侧卧位,X线前后位水平方向投照,因右侧在上方,腹内游离气体上升到肝外侧面和右侧腹壁之间,显示为该部位的透光带状影。
气腹并非都是胃肠穿孔所致,如输卵管通气术、人工气腹及剖腹手术后一周内的患者,同样也有气腹。又如少数患者的穿孔小,气体少或周围有粘连等原因。也可看不到气腹。故X线检查结果阴性,亦不能否定胃肠穿孔。
二、肠梗阻(Intestinal obstruction)
肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻。系常见的急腹症,引起肠梗阻的原因,可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类。机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起。麻痹性肠梗阻或肠麻痹,是因腹部炎症、外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍,以致肠内容物不能正常运行,所以又称动力性肠梗阻。血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良,引起肠运动能力丧失所致。以上述前两种常见。
(一)检查方法
X线检查一般用透视及腹部平片。透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片,可帮助明确肠梗阻的部位及性质,通常不能显示梗阻的原因。急性肠梗阻一般不作钡餐检查,必要时可用碘液造影。常用碘液为60%泛影葡胺60ml,经胃管注入,分别于1.3.6h 摄片。正常1h可达盲肠。如碘液3h内到达结肠,且小肠无明确扩张,可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠,只见小肠扩张,其远侧再无胀气的肠曲,则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻;6h后结肠仍不显影,如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。
(二)有关的肠管X 线解剖和生理
肠管的形态与位置前已述及不再重复。空肠与回肠虽没有明确界限,但其粘膜皱襞是不同的。在肠腔扩大时,空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影,排列如“鱼肋状”或弹簧状(图5-37),且分布在左中上腹部;而回肠则无明显的皱襞影,仅呈光滑的管状透光影,多位于中下腹部。结肠扩大时,可见半月状皱襞,管腔明显大于小肠,且位于腹部周围。
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图5-37 胀气肠管示意图
1.空肠 2. 回肠 3. 结肠
胃肠道在正常时是含有气体和液体。70%气体来自吞咽,其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生。气体入胃后,可经嗳气从口腔排出,亦可经幽门至小肠。气体在小肠时,以小气泡形式与肠液混合,部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出。另部分随肠蠕动入大肠。成人小肠内气体较少,小儿则较多。肠内液体来自胃液、肠液、胆液及胰液,还有进入的食物,总量每日可达7000-8000ml,但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血,仅少量随粪便排出。因此肠内并无多量液体滞留。
(三)正常腹部平片所见
正常腹部平片可见胃内气体,立位聚于胃泡,并可见液平面;卧位时气体则聚于胃体与胃窦。十二指肠球部可见积气,小肠内一般无积气,有时可见散在的、小片状积气影,无成形的管腔影。结肠内常有气影,沿结肠位置分布,在气体对比下可见粪便影。在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影,是为腹膜外脂肪,简称腹脂线。另外,在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等。至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿系。
(四)肠梗阻的基本病理与X线表现
肠梗阻时,一般在发病后4-6h出现梗阻上方的肠管胀气扩张,肠腔内容物郁积,消化液大量积聚,蠕动增强,此时肠粘膜的吸收功能减弱,致使梗阻近侧肠管胀气积液,明显扩张。梗阻时间越长,积液胀气越多,肠管扩张越明显,并越向近侧延伸。在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩,结肠内的正常积气反而减少或消失。
X线征:立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面。积气在液平面之上,呈半圆形、倒“U”字形的密度减低区(图5-38)。多数的气液面高低不同、大小不等,呈阶梯状。液平面可上下移动,为肠蠕动增强表现。在卧位时看不到液平面,只见肠管胀气扩张,呈连贯管状或呈层状排列(图5-39)。
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图5-39 小肠梗阻(立位)
半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图
![](https://www.100test.com/NewsFiles/2009-6/6/1145117857.jpg)
图5-39 肠梗阻(仰卧位)胀气肠管呈层状排列
依据胀气肠管的粘膜皱襞(肠纹)形态,可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠。临床上常分为三种:
1.高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠,X线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影。其分布多在左中上腹部。十二指肠梗阻时,仅见其梗阻上方及胃内胀气。小肠及大肠内无气体。
2.低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段,可见上中段回肠胀气,肠内无皱襞影,还可见环形皱襞的空肠胀气。
3.结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气扩大,有半月状皱襞特征,同时可见部分回肠胀气,但程度不如结肠。结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时,可作钡灌肠检查。