文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:58:58
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胬肉的间质结缔组织改变与睑裂斑类似,表现在老年性弹性组织变性和胶原纤维的肥大。致密与玻璃样变性上。甚至退变形成颗粒性的嗜碱性物质。间质内还有多量新生血管与巨噬细胞聚集。
显微镜下,上皮改变不大,上皮下组织嗜碱性变性,前弹性膜消溶或筛状缺失。此部份的神经纤维则通过缺失的断裂向上生长,将被覆其上的角膜上皮顶起。
进展胬肉,增厚的上皮内有明显的杯状细胞增多及上皮下组织内的囊肿;囊肿是炎症造成上皮下结缔组织阻塞后形成的(Vannini Angelo,1954)。
Gerondo根据病变过程及病理特点分为三型:
1.乳头瘤状增殖型 接近于本文的进展胬肉。乳头瘤的构成以结膜变厚及上肢下结缔组织高度增殖为主,兼有水肿。结缔组织中有多量新生血管和大量圆形细胞浸润。上皮排列着长而深的皱襞,颇似长管状腺体。水肿的上皮细胞核染色深而细,胸浆清亮,形同杯状细胞。
2.纤维型 相当于初发胬肉,表现为上皮松弛、水肿、核染色体且密,上皮紧缩,细胞变扁,血管少,不充盈。与增殖型对比,组织细胞则显少。
3.萎缩硬化型 相当于手术成功,胬肉停止发展型(临床上胬肉自动萎缩的比较少见),上皮显著萎缩,上皮下结缔组织致密、硬化,过渡到玻璃样变性,上皮也能变性成玻璃样物质,偶或缺失。在玻璃样变性物质中兼能见到钙化活着。因退化而失去细胞原态之结缔组织内的血管已部分空虚萎缩。此时肉眼即能观察到胬肉转变成苍白色,趋于扁平。
由此证实胬肉的形成,首先是结膜与角膜共有的炎症发生发展过程。只有结膜单方的炎症而角膜完整或反之,都不易构成胬肉的初体。孤立地认为本病是睑裂斑发展而来则缺乏病理检查依据。
就上面临床三类型而言,尽管因结缔组织增生及血管增殖的程度差异造成不同的外观,但胬肉的病理改变基本一致。
首先,出现睑裂部球结膜上皮浸润及其下的组织变性。其次,在外界各种致病因子刺激下发生自卫反应性血管增生,组织肥厚和硬化隆起。病变可能在相当时间内局限于结膜(结膜型胬肉),但随着病变的发展,大量血管新生,并向已受慢性感染或炎症充血的泪湖组织扩展。有可能促进其下方的筋膜、肌鞘增生肥厚。此时假如角巩膜缘因炎症浸润发生上皮脱落,该处原有的血管网增殖扩张,并与胬肉的血管混合连成一片,侵入已受浸润的角膜Fuchs氏小岛区。因侵入程度的不同而构成角膜前期或后期胬肉。大多数人认为角膜或其缘部的病变是促成胬肉发展的基点,而非起点。
由此可知,假如没有附加角结膜的慢性感染,胬肉可能会长期停留在结膜期静止不变(户内工作者)。大量病例及病理检查证实,户外劳动者(如农民、渔民、牧民等)长期受阳性辐射、风尘、寻雪花、冰渣等刺激,加之结膜的慢性炎症,非凡是沙眼引起的角膜缘慢性炎症浸润,对胬肉的发展影响很大。在沙眼高发区(广东71%、云南74%)胬肉发病率高且发展迅速。
Taylor在风沙少的澳洲西部检查患胬肉的白人和土著,发现白人户外工作时间比较短,多无沙眼或很轻,而土著户外工作时间长,沙眼重。他们所患的慢性结膜炎症更促使眼对太阳辐射中紫外线的吸收。因而土著患者的胬肉比较肥大且发展迅速。Kame曾强调胬肉非原发性变性而是纯炎症所引起,认为纤维组织增生是长期炎症的后果,但他并未否认沙眼能使胬肉恶化。这里自然存在着因果关系。用Sedan(1968)的话说;胬肉能生于发炎的睑裂斑,但是由沙眼给培育大的。
临床上,大致有:初发胬肉(又分结膜期和角膜前期)、进展胬肉(角膜后期)和术后胬肉(又分治愈胬肉和复发胬肉)三类。
1.初发胬肉 裂隙灯下睑裂部结膜肥厚,充血水肿,血管扩张,其尾部与半月皱臂粘连,移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗后用钴蓝光观察,可见结膜上皮点状脱落,而其邻近受上下睑覆盖的结膜则不着色,此为结膜期胬肉。
肥厚结膜形成的三角状充血皱襞,头部跨越角膜缘,底成扇状,越过半月皱襞向泪阜两侧伸展,在角膜缘前区,为胬肉的颈。胬肉头在角膜缘上隆起,越过角膜缘向内约
2.进展胬肉 头部呈灰白色胶样隆起,其尽端形成竖向锯齿状白缘,颈部血管充盈,组织肥厚。由于胬肉对角膜的牵拉作用,可致角膜散光,视力锐减。胬肉头部锯齿状进展缘已越过瞳孔中心,表面微隆起,邻近有散在性钙化点,进展缘深至角膜前弹力膜,其上之上皮隆起,明显混浊。
3.术后胬肉
⑴成功手术 胬肉切除自家带蒂结膜移植两年后。在比较雪白而透明的结膜植征底部,2至3米来自半月皱襞的粗血管进入植片后,在接近角膜缘处结成宽松的血管袢,肉眼难以辨认。无血管部位,植片平坦,但基质层仍可见片状或云朵状混浊,混浊区内侧可见由白点聚集而成的白色条带。
⑵术后复发胬肉(第三次胬肉切除手术后一个月) 外观上,泪阜至角膜缘的距离明显缩短。胬肉区组织形似血管瘤,呈丘状隆起,其底与泪阜深部粘连,结成一体。&ldquo.瘤体&rdquo.的上下结膜极度充血直达下下穹窿,下睑内眦部已形成睑球粘连。翻转上睑,见粘连由泪阜起始,经球结膜伸延到上穹窿,其形如梗。
硼酸:
硼砂:
氯化钠:
加蒸馏水至10,000毫升。
用法:术后次日起,每日滴眼三欠,根据胬肉演进情况,连续应用5~7日。兼用醋酸可的松膏可以减轻充血和药物刺激及睑结膜炎等。术后约3~4周移植结膜平复,并逐渐与正常结膜平齐。据Murakaml等报告复发率只占89只眼例的13%。
博莱霉素(争光霉素)对结膜期及角膜前期的初发胬肉肉约注3~6次后(三次为一疗程,每疗程间隔5~7天),即能使胬肉不同程度地消退,个别&ldquo.溶解&rdquo.,体变苍白。对角膜期胬肉则仍需先手术,而后再行注射。但须避免重伤巩膜。
注射方法:博莱霉素(每支含5毫克=15,000单位)粉剂,用2%普鲁卡因2毫升稀释,浓度为7,500单位/毫升,每次注射0.2~0.4毫升(1,500~3,000单位)。如为结膜期胬肉,一般一次1,500单位即可。药液要注射在变性组织内。角膜前期胬肉注射量及次数需多;方法如下:
抽0.4毫升争光霉素先在胬肉体的深部注入0.2毫升,使组织浸润均匀隆起,以不刺伤内(外)直肌鞘为度。然后将针头推向角膜缘注射0.05毫升,再将剩余药液0.15毫升分三份分别注射在泪阜下方及上下穹窿部。为了减轻反应可在对侧(内或外)球结膜下加注0.3毫升强的松龙,涂四环素可的松眼膏并包扎。次日换药。根据局部反应程度及病变消退情况,还可进行第二次注射,按需要加减各部位的剂量,一般为一周注射一次,3~6次后(10,000~80单位)。胬肉变薄,患部平复,与结膜下萎缩组织形成粘连,移动受限,但视力却无损害。
2.&beta.射线疗法 一般多用90锶敷贴器。方法是先以1%的卡因表面麻醉,消毒后擦干的敷贴器,敷贴于胬肉中心。多采用分次间隔治疗,每次剂量300~1,000拉德,总剂量为4,000~12,000拉德。对于充血肥厚的胬肉只能起暂时的抑制作用。胬肉切除术后,迟早在术后5天加用&beta.射线敷贴治疗,总剂量可相应地减至4,000拉德左右,每次600~800拉德。
治疗后反应:照射后可发生角膜上皮水肿、血管侵入及结膜充血水肿。若剂量在1,500~2,000拉德之间则无明显不良反应;2,000~5,000拉德之间,4~6周后可有畏光、流泪、烧灼感、发痒及角膜上皮点状着色;剂量在6,000拉德以上可发生晶状体赤道部及前后囊下皮质混浊;20,000拉德以上将发生放射性白内障,虹膜、睫状体萎缩,角膜溃疡甚至穿孔等严重合并症。
3.手术疗法 Hotz单纯切除胬肉的方法失败后,Desmarres首先采用转移,又经Mc-Reynolds改善,再由Busacca补充改进。此外,还有OBriand及Stocker等等方法。我国亦有大量创新手术提出,虽不断革新,终未能完全保证胬肉不再复发。
我们体验下述几点是手术成功的要害。
⑴对结膜型胬肉 在观察半年的期限内,发现其头逐渐接近角膜缘,此处血管网已增生或紊乱即宜手术(不论荧光素着色与否)。经验证实多年静止性厚片状的胬肉很难预料不忽然变为进展型。因此,一般强调仍以迟早切除为宜。
⑵对角膜前期及角膜期胬肉,要考虑到:
①全面彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织(乳白色Fuchs小岛&ldquo.进展区&rdquo.,包括颈头与头粘连处)并暴露之,用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。
也可在角膜缘外侧刮除一条
②切除了头的胬肉的切缘,和转移的结膜瓣的切缘(假如已将全部胬肉切除)要全部向创而卷褶,作到缝合时,使两方上皮面互相对应。
③审慎地切除泪阜两侧深部,直到向上下穹窿部扩张的纤维组织,切勿残遗&ldquo.触角&rdquo.(触角常是促致结膜上皮及纤维组织增生的根源)。剥切胬肉下方的结缔组织时,勿损伤其下的内(外)直肌筋膜鞘。可注射空气,使结膜与下面组织分离。
④预备转移的结膜瓣须充分剥离,要大于胬肉面积,缝线尽可能少,缝合后引起端至上下穹窿,勿剪断。
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