妊娠合并糖尿病

文章作者 100test 发表时间 2007:12:11 11:57:27
来源 100Test.Com百考试题网

width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="7" style="BORDER-COLLAPSE: collapse"> 名称妊娠合并糖尿病 所属科室妇产科 临床表现患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、***及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。 诊断

1.早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

2.病史与体格检查：虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注重有糖尿病的可能性。

（1）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

（2）经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

3.临床表现（如下）

4.实验室检查

（1）尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，假如早孕期阴性者，于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4个月后，孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内，但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时，还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

（2）血糖测定：正常孕妇的血糖数值一般低于正常值，很少超过5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常为3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

（3）血红蛋白A₁（HbA₁）测定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA₁，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（总）水平；糖化HbA₁和HbA_1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平。在红细胞生存周期时，血红蛋白缓慢糖基化产生HbA₁。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平，在非糖尿病者HbA₁水平约为4%，糖尿病患者可高达20%，但患者治疗控制后，血糖水平可下降。HBA₁可再分为HBA_1a、HbA_1b、HbA_1c。HbA_1c占的比例最大，测定HBA_1c可代替HBA₁水平。正常妊娠期HBA₁水平平均为6%，但在糖尿病妊娠者可上升，随着妊娠进展，糖尿病控制较好时可下降，所以应用HbA₁测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller（1982）报道HBA_1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病控制很差。

5.糖尿病诊断标准

（1）世界卫生组织糖尿病诊断标准（1980）

1）糖尿病诊断标准（静脉血浆真糖）：①有糖尿病症状，不需作口服葡萄糖耐量（75g）试验（OGTT），一日内任何时候的血液检查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或无糖尿病症状，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病症状，而血糖未达到上述诊断标准，于过夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小时血糖&ge.11.1mmol/L（200mg/dl）；④无糖尿病症状者要求作OGTT，2小时时血糖&ge.11.1mmol/L（200mg/dl），同时1小时时也要&ge.11.1mmol/L（200mg/dl），或重复一次OGTT，2小时&ge.11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹&ge.7.8mmol/L（140mg/dl）。

2）糖耐量减低诊断标准：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小时血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量减低者，10年后约50%可发展为糖尿病，而且较正常人发生冠心病的机会高，应定期随访。妊娠妇女可采取上述诊断标准，但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。

（2）国内糖尿病诊断标准：全国糖尿病研究协作组在1982年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见表23-1。

表23-1 口服葡萄糖（100g）耐量试验后糖尿病诊断标准

cellspacing="0" cellpadding="2" width="100%" border="0" class="table01"> 时间（h） O 0.5 1 2 3 静脉血浆糖（mmol/L） 6.9 11.1 10.5 8.3 6.9

（mg/dl）

125 200 190 150 125

说明：①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小时＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点，其他各时限血糖值分别作为1点，共4点。③4点中有3点&ge.上述各时相标准则诊断为糖尿病。④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者，称为糖耐量异常。⑤血糖测定采用邻甲苯胺法（O-toluidine boric，TB法）。

治疗

1.孕期检查：早孕时，如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终止妊娠。如答应继续妊娠，患者应在高危门诊检查与随访，孕28周前，每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院，病情严重，更应提前住院。

2.饮食治疗：是糖尿病的一项基础治疗，不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症，是否在用胰岛素治疗，都应严格执行和长期坚持饮食控制。

（1）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。公式：[身高（cm）-100]×.0.9=标准体重（kg）。根据标准本重及工作性质。估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量105～126kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者126～146kJ（30～35kcal）；中度体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。孕妇、乳母、营养不良者应酌情增加，肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1 200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右，常可使本病得到满足控制。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重0.8～1.2g，孕妇、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg体重，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，其余为糖类。糖类约占饮食总热量的60%，蛋白质约占12%～15%，脂肪约占30%，其中饱和脂肪酸应少于总热量的10%，胆固醇摄入量应少于每日300mg。然后将上述热量及营养成分转化为食谱，三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5。早孕时进一般饮食已足够，妊娠晚期需要增加糖类的摄入，每日约为150～250g之间。

（2）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸、玉米麸、南瓜粉、海藻多糖等。对轻型患者长期食用可控制病情，使葡萄糖耐量试验（OGTT）有所改善。

3.药物治疗：糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。口服降糖剂致畸的看法虽未肯定，但这类药物能透过胎盘，引起严重的新生儿低血糖，尤其是有长效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时，最好应用胰岛素以控制血糖水平。早孕后胰岛素的用量进行性增加，达足月时往往需增加50%～100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要，因为糖尿病酮症酸中毒很危险，常致胎儿死亡，故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

4.产科处理

（1）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。糖尿病控制良好的孕妇，妊娠的并发症，例如先兆子痫、羊水过多和早产的发生率就不致升高。胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长。在孕16周胎体用超声检查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非压迫试验（NST），以及进行B超生物物理评分、多普勒测定胎儿脐血流等。计划分娩前48小时测定L/S比值。

（2）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时，或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时，应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36～38周时死亡，因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度，一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。

（3）分娩方式：糖尿病程度较轻，用药后获得控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经***分娩。糖尿病患者决定引产或经***分娩者，当产程达12小时应结束分娩，除非确定在其后4小时内能经***分娩。因为产程超过16小时，孕妇的糖尿病就难于控制，有发生酮症酸中毒的可能。分娩过程中要密切观察胎儿情况，必要时宜采用剖宫产结束分娩。

假如糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎儿过大，有相对性头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或死产史，引产失败者应考虑剖宫产。

5.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场，因为这些婴儿经常有窒息，需要吸粘液、气管插管和加压用氧。婴儿应尽量少暴露，注重保暖，以预防体温过低。产时有缺氧，出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室。隔2小时取毛细管血测血细胞比容和血糖。使血糖维持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。假如血细胞比容＞0.70（70%），可经外周静脉抽出5%～10%血液，换入等量的血浆。

婴儿出现肌张力减低、四肢躁动、青紫、窒息或惊厥时，应测定血钙、血镁、血糖和血细胞比容。有严重产伤的婴儿，每日分3次给苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防严重黄疸。胆红素水平超过170&mu.mol/L时需要进行光疗。

出生后1小时喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小时一次，连续24小时，必要时给10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，静脉滴注。产后24小时开始哺乳。

预防及预后

糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，当糖尿病患者遇有急性应激情况，例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外等时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病高渗性昏迷 糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，甲亢，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

糖尿病乳酸性酸中毒 乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

胰岛素低血糖症性昏迷 多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，非凡当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。