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| 名称 | 贫血 |
| 所属科室 | 血液内科 |
| 病因 | 贫血可按不同的发病机理和细胞形态学的特征进行分类。按发病机理可分为造血不良、红细胞过度破坏及急、慢性失血三类。按形态学分类则可分为正常红细胞型、大红细胞型、单纯小红细胞型和小红细胞低色素型四类。形态学的分类不是固定不变的，例如再生障碍性贫血多数是正常红细胞型贫血，但偶可呈大红细胞型贫血；溶血性贫血也可呈大红细胞型贫血。贫血的形态学分类虽过于简单，但易于把握，提供诊断线索，如低色素性贫血多数是缺铁性贫血，大红细胞型贫血很可能是维生素B12或叶酸缺乏引起的。 |
| 病理 | 骨髓造血活动与造血组织中多能干细胞（称为CFUS）的存在有密切关系。CFU-S具有分化和增殖成各系列祖细胞的功能，并与所处的微环境有密切关系。当某些化学、物理、病毒感染和免疫因素损伤CFU-S和（或）造血微环境，致使CFU-S的分化、增殖发生障碍，导致四周血液全血细胞减少，称为再生障碍性贫血。 CFU-S在造血微环境诱导下分化为红系定向祖细胞，后者在红细胞生成素的刺激下分化为各期幼红细胞。红系祖细胞或红细胞生成素的免疫性破坏，均可导致选择性红系细胞生成障碍。贫血严重而白细胞和血小板则大致正常，称为单纯红细胞再生障碍性贫血。 自红系祖细胞发育至中幼红细胞，细胞要经过多次分裂增殖，而DNA的合成倍增是细胞分裂期前所必需的。维生素B12和叶酸则是DNA合成的主要辅酶。无论是维生素B12或叶酸的缺乏，或由于其他因素影响DNA合成，都可导致核分裂延迟，甚至停顿；形成核和胞质发育不平衡，核染质疏松，形态巨大而畸形的巨幼红细胞。四周血液可见卵圆形的大红细胞，称为巨幼细胞性贫血。 在幼红细胞不断增殖过程中；细胞质也逐渐发育成熟。早在早幼红细胞质内，就开始合成微量血红蛋白，至中幼红细胞阶段，血红蛋白合成达到高峰，一直持续到网织红细胞。血红蛋白合成需要铁。铁来自单核／吞噬细胞系统内的铁蛋白及血浆中的转铁蛋白。铁蛋白分子附于幼红细胞表面，吸入质内，输送到线粒体，和原卟啉合成正铁血红素。珠蛋白是在幼红细胞内核糖体上合成的。正铁血红素与珠蛋白合成了血红蛋白分子。所以任何原因引起的血红蛋白合成障碍，不论是缺铁或铁代谢紊乱（慢性炎症性贫血）、珠蛋白合成障碍（血红蛋白病）以及卟啉代谢紊乱等都可以导致造血不良性贫血，出现大量细胞质不足（小红细胞）及血红蛋白含量减少（低色素）的成熟红细胞，统称为低色素性贫血，其中以缺铁性贫血最常见。 骨髓发生纤维化或骨髓被异常细胞所侵犯，可导致骨髓结构和功能的破坏，同时伴有骨髓外（主要在脾或肝脏，也可在淋巴结等）造血灶的建立。临床出现贫血，四周血液出现幼粒和幼红细胞，称为幼粒-幼红细胞贫血或骨髓病性贫血。 红细胞的平均寿命约120天。衰老的红细胞被单核／巨噬细胞所吞噬、破坏，尤其是脾脏在破坏红细胞中占重要地位。红细胞的生命期和红细胞膜的结构、酶系统的活力及血红蛋白分子等密切相关。红细胞内在的任何一种缺陷均可导致红细胞寿命缩短，破坏加速；如超过了骨髓代偿性增生的程度，就会引起溶血性贫血。这类贫血绝大多数是遗传性疾病，如遗传性球形细胞增多症等。红细胞本身虽正常，也可因某些外在因素，包括化学、物理、机械、感染、毒素以及免疫等因素影响，导致溶血性贫血，例如自身免疫性溶血性贫血。心脏手术（体外循环）后或人造心脏瓣膜，造成红细胞的机械性损伤，引起溶血，血中可见红细胞畸形和碎片。肿大的脾脏也可阻滞和吞噬红细胞。红细胞外在因素所致的溶血性贫血均系获得性疾病。 不论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因。慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。 贫血的发病机理往往是综合性的，例如淋巴瘤不仅侵犯骨髓造血组织引起骨髓病性贫血，也可同时导致自身免疫性溶血性贫血。同一类型贫血也可有不同发病机理并存，如巨幼细胞性贫血既有DNA合成障碍，又有红细胞破坏过多和髓内溶血等因素。 【病理说明】 贫血病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧变化等。首先体内相应的代偿机制发挥作用，例如脉率变快，心搏出量增加，呼吸加速，红细胞生成素提高以及血红蛋白与氧亲和力降低等。有些脏器（如肾脏等）则发生血管收缩，使更多血液流向缺氧较为敏感的器官如脑、心脏等。这些代偿作用，加上氧供不足，引起一系列临床表现。红细胞内合成更多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），后者与脱氧血红蛋白的&beta.链相结合，以降低血红蛋白对氧的亲和力。血红蛋白氧解离曲线右移，使组织获得更多的氧。轻、中度贫血患者持续一定时期后，可由于这种代偿机制而不表现明显的缺氧症状。 |
| 临床表现 | 贫血症状的有无及轻重，除原发疾病的性质外，主要决定于贫血的程度及其发生的速度，同时也与病人年龄、有无其他心肺疾病以及心血管系统的代偿能力有关。贫血发生缓慢，无心肺疾病基础，代偿机制可充分发挥，即使血红蛋白低达8g/dl，可无症状；有时低至6g/dl以下，才引起病人注重。反之，如急性溶血，虽然贫血不很严重，由于发生较速，不及代偿，症状却很显著。儿童及年轻患者，由于其心血管系统代偿功能良好，往往较年老患者轻易耐受贫血的影响。 （一）一般表现 皮内毛细血管缺血所致皮肤粘膜苍白是贫血最常见的客观体征。但影响皮肤颜色的因素很多，除血红蛋白量外，还和皮内毛细血管分布和舒缩程度、皮肤色素和皮下组织含水量多寡有关。因此单凭皮肤颜色判定贫血程度，常有偏差。一般以观察指甲、手掌皮肤皱纹处以及口唇粘膜和睑结膜等较为可靠。倦怠、乏力、头晕耳鸣、记忆力衰退、思想不集中等都是贫血早期和常见的症状，可能由于神经系统及肌肉缺氧所致。贫血严重时可有低热和基础代谢率增高。 （二）呼吸系统 稍事活动或情绪激动即有气急。由于血红蛋白量的减少，活动增加必然引起血氧含量进一步降低和二氧化碳含量增高，反射性地刺激呼吸中枢，发生呼吸急促。 （三）循环系统 轻度贫血时，循环系统变化不大。中度贫血患者常表现为窦性心动过速、心搏亢进、脉搏充实、脉压增宽、循环时间加速及心输出量增多等。肺动脉瓣或心尖区可听到中等响度的吹风样收缩期杂音，其产生原因与血循环加速、血粘度以及缺氧后心肌张力降低有关。当心脏扩大时，杂音还可因二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全所致。当血红蛋白量低于6g/dl，约30％患者可有心电图改变，表现为低电压、ST段压低、T波平坦倒置，严重者甚至可有QT时间延长、心 房颤抖等。发生心律失常，要考虑是否合并有其他心脏疾患。严重贫血（血红蛋白低于3g/dl以下）或贫血进展较速的病例，可有明显的全心扩大；以后由于心肌营养障碍，无法代偿日益增加的高输出量状态，最终导致充血性心力衰竭。当贫血被纠正后，上述心脏病变可获得一定程度的恢复。重度贫血患者，即使无充血性心力衰竭，但由于血清白蛋白减少、毛细血管通透性增加以及肾血流量减少，引起水、钠潴留，可发生浮肿。 （四）消化系统 贫血影响消化系统功能和消化酶的分泌，出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，甚至腹泻。部分病人有明显舌炎。消化系统表现，除因贫血缺氧外，还与原发疾病有关。 （五）泌尿生殖系统 贫血时，肾血管收缩和肾脏缺氧，可导致肾功能变化。早期有多尿，尿比重降低及血尿素氮增多。贫血严重时可出现蛋白尿。月经失调（闭经）和性欲减退也颇常见。 除贫血的共同临床表现外，各种类型贫血的非凡表现，分别在各论中阐述。 |
| 检查 | 实验室检查既是确立贫血的可靠方法，又是明确其类型的重要步骤。兹将贫血的常规实验室检查项目简述如下。各类贫血的非凡检查安排在各论中讨论。 （一）红细胞指数 根据血红蛋白量、红细胞数和红细胞压积测定可计算以下各项指数，有助于贫血的形态学分类；这是贫血最基本的实验室检查。临床实践中也有以红细胞计数除以血红蛋白量（正常为3），可粗略分辨正常或低色素型贫血，但计算红细胞指数可提供更精确数据。血红蛋白测定是确立贫血最可靠指标，但方法必须正确。国际上已将氰高铁血红蛋白法作为标准测定方法。红细胞压积主张用毛细血管法，离心力应为14500g，误差较小；也可从自动血细胞计数器上测知，正确性较好。 （二）四周血液涂片检查 四周血涂片检查，对贫血的诊断具有重要价值，它不仅有助于贫血的形态学分类，而且又能从中发现异形红细胞。红细胞有大小不均，小型红细胞增多，且中心苍白区扩大，可诊断低色素性贫血。球形红细胞增多，见于遗传性球形细胞增多症。靶形红细胞常见于海洋性贫血。各种异形红细胞，如梨形、哑铃形、三角形，甚至红细胞碎片，则提示微血管病性溶血性贫血的可能性。泪滴状红细胞可见于骨髓纤维化。 （三）网织红细胞计数 网织红细胞计数可以帮助了解幼红细胞的增生程度；在溶血性贫血时增多而在再生障碍性贫血显著减少。由于网织红细胞的百分数和红细胞总数有关，必须计算网织红细胞的绝对值网织红细胞（％）×.红细胞数／mm3正常值为10024000～84000／mm3），才能判定幼红细胞增生情况。假如骨髓幼红细胞增生而网织红细胞绝对数不增加，提示幼红细胞有无效性生成，即髓内溶血。 （四）骨髓象检查 根据骨髓增生与否，可将贫血分为增生性和增生不良性贫血两大类。除再生障碍性贫血外，其它贫血都有程度不一的幼红细胞增生象。巨幼红细胞增生的骨髓象有特异性诊断意义。 |
| 诊断 | 贫血的诊断步骤可分为三：①第一步是询问病史，从病人诉说中可获得贫血病因的线索。病史询问中尤应重视化学物接触史、慢性疾病史、失血史、饮食和营养以及家族遗传史等。②第二步是全面的体格检查，以衡量贫血对机体影响和寻找与病因有关征象。检查时除一般贫血征象外，应注重出血倾向、以及肝脾和淋巴结肿大。③第三步是实验室检查，为贫血建立量的概念，并进一步确立贫血的性质。四周血片和骨髓涂片检查可提供基本资料。其它非凡检查（如血清铁蛋白、维生素B12、叶酸、红细胞生成素测定，抗人球蛋白试验等）用以证实从病史及体征中所获得的初步结论。对一些不明性质贫血也可先从形态分类分析起，从而考虑到发病机制，然后通过非凡检查，确定临床类型。例如小红细胞低色素性贫血，提示血红蛋白合成减少，可进一步做血清铁和铁蛋白等加以证实；如铁贮存并不缺乏，提示为非缺铁性低色素性贫血，包括海洋性贫血，则应做血红蛋白电泳和碱变性试验。 |
| 治疗 | 1．首先应强调病因治疗。尽速纠正出血原因，才能彻底治愈出血性贫血。诊断为药物性贫血，应立即停药并绝对避免再次用药，则为最有效的措施。 2．缺乏造血要素的贫血，如缺铁性贫血和营养性巨幼细胞性贫血等，应积极补充造血要素，如铁剂、维生素B12或叶酸等，可获得良好效果。 3．刺激红细胞生成的药物，临床已肯定的有红细胞生成素、司坦唑（康力龙）、安雄、达那唑、丙酸睾酮等。红细胞生成素是一种糖蛋白，起源于肾脏，对红细胞系列的增殖、成熟与释放有重要调节作用，临床用以治疗慢性肾功能衰竭有显著疗效。该激素对慢性感染、恶性肿瘤及某些结缔组织病所致贫血也有一定效果。司坦唑和睾酮对部分慢性再生障碍性贫血可起到缓解作用。 4．免疫抑制剂 肾上腺皮质激素或达那唑用于自身免疫性溶血性贫血，即刻疗效较好。重型再生障碍性贫血（再障）预后凶险，二年内生存率仅20％，认为是T细胞介导的干细胞免疫抑制。近年应用抗胸腺（淋巴）细胞球蛋白注射，近半数有效，预后大见改善。与骨髓移植相比，近期疗效相仿，但危险性小；缺点是治愈率低，易复发。通过对T细胞抑制作用，环孢菌素A也用于治疗再障，初步观察疗效与抗胸腺（淋巴）细胞球蛋白相接近。 5．异基因骨髓移植 对重型再障的疗效已经公认，有效率达57．4％，较长期生存率为40％～50％。西雅图移植中心报告有效率已达75％，中数生存期超过5年，为当前治疗重型再障最理想方法。异基因骨髓移植也已试用于先天性再障（Faconi 贫血）、海洋性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿，确切疗效有待进一步总结。 6．脾切除后可减少红细胞的破坏场所，用以治疗脾功能亢进所致的贫血和遗传性球形细胞增多症，有显著疗效，常为首选治疗措施。温抗体型自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素无效者，也可作脾切除术。 7．急性大量失血引起的贫血必须输血，因为此时急需补充血容量。输血也可适用于难治性贫血，如再生障碍性贫血的治疗等，但仅能取得暂时疗效。输血可引起各种不良反应，并有传播病毒性肝炎的危险，过多的输血又可发生含铁血黄素沉着症，所以输血治疗必须严格把握指证。缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血和某些溶血性贫血，经过适当治疗，血红蛋白都能逐渐恢复，除非贫血极为严重或急需在短期内施行手术者，一般都不需输血。有些溶血性贫血，例如自身免疫性溶血性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿，输血反可能加剧溶血反应，必须提高警惕。 8．一般慢性贫血，若代偿好，症状不多，仍可参加轻劳动。但当血红蛋白下降较速，贫血明显（一般低于8g/dl），有症状或伴出血倾向者，应予适当休息 |