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名称 | 先天性垂直距骨 |
所属科室 | 骨科 |
临床表现 | 患儿出生后即能发现这个具有特征性畸形足。足底凸出呈&ldquo.摇椅&rdquo.样外观。前足外展并背伸,距骨头突向足底内侧,后足则固定在跖屈、外翻的位置上。胫前肌、趾长伸肌和腓骨长短肌张力增加,限制前足跖屈和内翻活动。小腿三头肌挛缩加重跟骨外翻和足跖屈畸形,并妨碍踝关节背伸活动。
患儿开始行走的年龄多不被推迟,但步态笨拙。站立时前足明显外展,距骨头及跟骨在外翻的位置上负重,但跟骨后部多不能触及地面。
X线检查在侧位片可见距骨呈垂直状态,几乎与胫骨纵轴相平行。距骨处于跖屈的位置,前足在中跗关节有明显背伸。由于舟骨在3岁以前骨化中心尚未出现,则需用第一楔骨中轴线来估计舟骨的位置。如该线向后延长在距骨头的背侧,表明舟骨向背侧脱位。在强力背伸的侧片上,正常儿童足的距骨中轴线经过骰骨下半部,跟骨中轴线经过骰骨上半部。而先天性垂直距骨的距骨中轴线移向骰骨的后下方,有时在跟骨的前方通过,跟骨中轴线也移向骰骨的跖侧(图2)。正位片上可见跟距角明显增大(正常值为20°.~40°.)。当舟骨出现骨化后,可显示出其移位到距骨颈的背侧。
![](http://blog.nmgnews.com.cn/user5/31835/upload/20066221049.jpg)
图2 A.正常足侧位片所显示的跟距角及胫距角
![](http://blog.nmgnews.com.cn/user5/31835/upload/20066226236.jpg)
图2 B.先天性垂直距骨跟距角及胫距角均明显减小,跟骨轴线向骰骨跖侧移位 |
鉴别诊断 | 先天性垂直距骨具有特征性表现,其足底凸出似船形,并有前足外展,而且出生后即可发现,轻易与常见的先天性马蹄内翻足相鉴别。由于某些神经肌肉性疾病,如脊髓灰质炎,多发性关节挛缩症,也可产生凸形外翻足畸形。但是,后天性凸形外翻足出现较晚,且有原发性疾病的其它表现,也不难与本病相区别。 |
治疗 | 由于本畸形比较僵硬,故治疗越早越好。通常认为出生后的三周内,是治疗本病的最佳时机,采取手法整复有可能成功。手法整复的顺序是,先被动牵拉腓肠肌和跟腓韧带,操作者一手向远端和内侧牵拉足跟,另一手推挤跟骨前端,需维持10秒钟,继之将前足向跖侧、内翻和内收方向牵拉,使背伸、外翻肌拉长;然后向远端牵拉前足,以牵长胫舟、距舟韧带,并逐渐使前足内收和内翻。每个动作要技术10秒钟,每次应坚持15分钟。最后用长腿石膏固定,保持前足跖屈、内翻及后足背伸的位置上固定。一般每2~3天更换一次石膏,并依上述步骤反复进行手法整复,牵拉挛缩的软组织。大约4~6周之后,可试行闭合复位。开始沿足畸形方向牵引前足和舟骨,使舟骨位于距骨头之上,跟骨位于距骨之下。然后从足内侧向背侧推挤距骨头,牵拉足跟使其内翻,同时把前足跖屈、内翻,使距舟关节恢复正常的解剖关系。经X线片证实复位成功后,从第一、二趾间闭合穿入一枚克氏针,把楔骨、舟骨与距骨固定,并用长腿石膏固定。开始保持前足跖屈、内翻,后足和踝关节跖屈位固定。每2~3周更换一次石膏,并使患足逐渐背伸。通常用石膏固定8~10周。
若闭合复位不满足,患儿已三个月,应采取切开复位。手术松解挛缩的关节囊及韧带,主要包括:①距舟韧带背、外侧部分;②胫舟韧带、分岐韧带;③跟骰关节囊背、外侧部分;④跟腓韧带、距跟骨间韧带。与此同时,延长挛缩的肌腱,如跟腱、胫前肌腱、趾长伸肌腱和腓骨长短肌肌腱。继之在直视下将距舟关节复位,恢复足的正常力线后,用一枚克氏针将楔、舟和距骨固定。然后紧缩缝合跟舟跖侧韧带、距舟关节囊跖侧及内侧部分,将胫后肌腱向远端移位,固定在第一楔骨的跖侧。术后用长腿石膏固定8~12周。通常在术后六周拔出克氏针。
当患儿4岁之后方开始治疗,其足内侧柱已明显变长,阻碍距舟关节复位,需在切开复位时,切除脱向背侧的舟骨,使第一楔骨与距骨头相关节。以后通过生长和塑型,距骨头可占据切除舟骨所留下的空间。如患儿已大于8岁仍未治疗者,采取切开复位、舟骨切除治疗,不仅难以成功,且易并发距骨坏死。所以应推迟到10岁之后,再作三关节固定术。 |