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名称 | 多囊性卵巢综合征 |
所属科室 | 妇产科 |
临床表现 | 多囊卵巢综合征在近20年来在形态学、生化学和内分泌学多方面研究的基础上,虽有一定的成绩,但也曾有人怀疑其存在。其临床症状包括范围很广,主要为月经失调,和由月经失调而引起的不孕,多毛和肥胖有部分患者较明显,而部分患者则不明显。 一、月经失调 表现为原发闭经或继发闭经,原发闭经者较少见。无排卵型功能失调性子宫出血,量或多或少,周期或不规则或稀发均可出现。此外,尚有稀发的有排卵月经或黄体功能不足等。总之,虽有些患者是因月经异常而就诊,多数是因排卵障碍,婚后不育而就诊。偶有排卵或黄体不健者,虽有妊娠可能,但流产率较高。 二、多毛 体内雄激素过多所产生的多毛现象,影响了少女的美观,有时也是就诊的主要因素。PCOS患者不一定每人都有多毛症。雄激素过多固然可以引起多毛,但多毛的程度不一定与血中雄激素总量成正比。体内雌激素水平的差异,雄激素水平的差异,游离激素的水平,体质方面的个体差异,SHBG的水平等都可影响毛发的生长。一般的说,多毛者体内的雄激素及游离睾酮水平均较高。 由于雄激素过多而产生的其他现象,如痤疮、声音低哑、阴蒂略大等也常有出现。 有时虽无明显的多毛症,但在乳头四周、脐四周和下腹部正中线上可以见到1~数 根较长的毛发。 三、肥胖 仅部分患者体态较肥胖,有的作者统计约半数以上,我国这类患者只是体重偏高,无明显肥胖。 四、卵巢增大 双侧卵巢对称性的增大,大于子宫的1/4。根据文献报道的资料,卵巢不增大的患者也很多(约占1/3)。增大的卵巢在盆腔检查时可以扪到。
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检查 | 双测卵巢对称性增大,约为正常的2~5倍。外观呈灰白色,表面光滑,不见白体之缩痕。切面可见白膜显著增厚、纤维化,其下为多发性小囊肿,壁薄,内含透明液体。 白膜增厚、致密,明显胶原化并可伸入卵巢间质。白膜下为多发性不同发育阶段的滤泡及闭锁滤泡,并扩张成囊,囊壁被覆显著增生和黄素化的卵泡膜细胞。粒层细胞很少。看不到排卵前滤泡或新近排卵的征象。 |
诊断 | 双侧多囊卵巢综合征的诊断并不困难,凡年轻妇女患有较长时间的月经稀少或闭经,婚后多年不孕,体表出现多毛,则应想到可能为此种综合征的患者。 一、月经史 月经稀少或不规则***流血,数年后可发展成继发闭经,因而原发及继发闭经占多数(55%以上)。月经不正常是自月经初潮开始,故询问病史时应仔细询问月经初潮后的情况,以区别由于其他原因引起的继发闭经及不规则***流血。 二、检查多毛的分布情况 仔细检查口角、乳头四周、下腹中线、耻骨联合等处。真正的男性化毛发分布者极少。若患者无多毛体征,则不需要测定尿内17-酮类固醇激素及血清中睾丸酮等的含量。 肥胖体态曾被认为是常见症状,但由于各地区饮食与工作性质不同,故现在认为没有诊断价值。遇有体胖患者,可以着重询问其饮食、营养及活动情况。 三、盆腔气腹造影或腹腔镜检查卵巢有无增大 半数以上的患者,尤其是年轻的患者,卵巢可增大2倍以上,表面光滑,饱满状。卵巢内存在着各种形态与发育期别的卵泡和萎缩卵泡。 四、血或尿中激素测定 PCOS的激素水平异常,表现为: (一)血中LH/FSH大于正常的比例,表明LH值升高,FSH为正常值的低限或低于正常值。LHRH兴奋试验呈亢进型。若用双次兴奋,反应更强。血中LH及FSH水平衡定不变,无高峰值。 (二)血中睾酮和雄烯二酮水平均高于正常水平。 (三)雌二醇水平衡定不变,无正常月经周期中的排卵前及排卵后升高现象。雌酮/雌二醇比例大于正常月经周期中的比例。 (四)尿17酮类固醇含量正常,提示雄激素来源于卵巢,若尿17酮类固醇含量升高,则提示肾上腺功能亢进。 (五)孕三醇是17羟孕酮的代谢产物,在PCOS中一般是正常的。在涉及到肾上腺功能失调时,偶然也见到孕三醇升高的现象。 五、子宫内膜活检或诊断性刮宫 在不少的PCOS病例报道中提到子宫内膜腺癌的发生率增多。治疗前应注重,若患者年龄已超过35岁,则应常规进行子宫内膜活检或诊断性刮宫。及早发现不典型增生的子宫内膜或子宫内膜腺癌。
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鉴别诊断 | 很多疾病具有雄激素过多或雌激素衡定不变的现象,应加以鉴别。 一、男性化肿瘤 (一)卵巢男性化肿瘤 卵巢门细胞瘤(hillar cell tumor)、支持细胞睾丸间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor)、良性囊性畸胎瘤、肾上腺残余瘤、卵巢转移癌等,均可分泌较多的雄激素,出现类似PCS的症状。肿瘤一般为单侧性,并且逐步进行性地增大,增大的比例较明显,血中的睾酮含量常>10.4pmol/L(3ng/ml)。若瘤体小,鉴别则较困难。 (二)肾上腺癌或腺瘤 较少见,分泌大量的雄烯二酮和脱氢表雄酮,病情亦属进展性发展,雄激素分泌不受ACTH的影响,因而17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。 二、肾上腺皮质功能亢进 柯兴综合征所具有的高雄激素和月经失调症状,与PCOS很相似,主要是皮质醇过高,可用地塞米松抑制试验加以鉴别。 先天性肾上腺性腺综合征(adreno-genital syndrome)伴有外阴畸形者,诊断无困难,但对继发性或迟发性轻症的皮质增生患者,鉴别诊断则较为困难,因为PCOS与肾上腺性腺综合征的症状和实验结果都很相似,只有通过治疗效果加以鉴别。 三、甲状腺功能亢进(甲亢)和低落(甲低) (一)甲亢(hyperthyroidism) 患者血中甲状腺素升高,性激素结合球蛋白(sexhormone binding globulin,SHBG)亦升高,使雌激素和雄激素的代谢清除率下降。血中睾酮浓度上升,向雄烯二酮转化显著增多,因而亦增加了雄激素转化为雌酮及雌二醇。持续升高的雌激素造成不恰当的反馈,使LH升高,出现不排卵,和PCOS相似,因此须测定甲状腺素血中的含量,以便进行鉴别诊断。 (二)甲低(hypothyroidism)血中甲状腺素水平较正常者低,SHBG减少,睾丸酮的代谢清除率加快,而雄烯二酮的代谢清除率不变。雄烯二酮转化为睾酮的过程增加,睾酮转化为雌二醇的过程加快。此外E3的形成也可产生不适当的释放促性腺激素而造成无排卵。测定血中甲状腺素含量可以与PCOS综合征区别。 四、卵泡膜细胞增生症 卵泡膜细胞增生症与PCOS有明显的区别: (一)LH与PSH水平正常或稍低于正常。 (二)在卵巢组织内有黄素化的卵泡膜细胞小岛。 (三)男性化较为严重。 (四)氯(艹底)酚胺的治疗效果较差。 最后的确切诊断是在卵巢楔形切除后的病理检查。 五、高催乳素血症伴有PCOS 高催乳素血症伴有PCOS临床症状中除有多囊卵巢综合征的症状外,尚有闭经和泌乳。近年来发现此综合征患者血中硫酸去氢表雄酮显著增多,LH正常或较低。用溴隐亭治疗可使催乳素下降,DHEA-S亦下降。 六、其他 肢端肥大症等垂体功能亢进患者亦可有卵巢多囊样变化,但其临床表现有特点,不难区别。 在鉴别诊断的许多方法中,除激素测定外,尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影,同位素扫描、电子计算机断层检查、B型超声检查等均可协助进行鉴别诊断。
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