2011年外科护理：下肢深静脉血栓形成标准护理计划

文章作者 100test 发表时间 2011:04:06 21:46:19
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下肢深静脉血栓形成标准护理计划：常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险。

　　深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，血栓形成大都发生于制动状态，尤其是手术后，致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。最常见的临床表现是一侧下肢突然肿胀，若形成股青肿，则起病急骤，剧烈疼痛，下肢明显肿胀，皮肤紫绀色，足部动脉搏动消失，全身反应强烈，体温大多超过39℃，常常出现静脉性坏疽。本病常与手术的关系最为密切，因此，术后早期下床活动或床上被动活动（肢体按摩、足部行伸屈运动等）等预防措施是杜绝本病发生的关键手段之一，而一旦下肢深静脉血栓形成，若原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，可采用Fogarty导管取栓术，此外非手术疗法包括对症、溶栓、抗凝和祛聚疗法等。

　　常见护理问题包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险。

　　一、疼痛

　　相关因素：

　　1受累静脉内血液瘀滞，回流受阻。

　　2动脉痉挛。

　　3栓子引起的炎症反应。

　　主要表现：

　　1主诉患肢剧烈疼痛。

　　2表情痛苦、呻吟不止。

　　3患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失。

　　护理目标：

　　1病人主诉疼痛感减轻或消除。

　　2病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。

　　护理措施：

　　1观察疼痛的性质、持续时间和程度。

　　2嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。

　　3局部湿热敷。

　　4按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。

　　5每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。

　　6每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。

　　7同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。

　　重点评价：

　　1病人的疼痛感是否减轻。

　　2患肢肿胀消退程度。

　　二、自理缺陷

　　相关因素：

　　1患肢剧烈疼痛。

　　2患肢明显肿胀、感觉迟钝。

　　主要表现：

　　1主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便。

　　2患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动体位。

　　护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。

　　护理措施：

　　1床旁备呼叫器。

　　2常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。

　　3指导病人床上使用大小便器。

　　4便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗工作。

　　5为病人提供适合就餐的体位。

　　6协助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。

　　7协助病人进行晨、晚间护理。

　　8对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。

　　重点评价：病人的生活需要是否得到满足。

　　三、睡眠紊乱

　　相关因素：

　　1环境改变。

　　2患肢剧痛。

　　3对疾病转归不了解导致的精神困扰。

　　主要表现：

　　1主诉入睡困难，疲倦。

　　2精神萎靡不振。

　　护理目标：

　　1病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。

　　2病人主诉睡眠得到满足，表现精力较充沛。

　　护理措施：

　　1提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

　　2各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激。

　　3卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

　　4做好心理护理，讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除病人的紧张心理，使病人能够进行自我调节，解除其精神困扰。

　　5告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

　　6按医嘱使用镇静、催眠药，并观察其疗效。

　　重点评价：

　　1病人的睡眠质量有无改善。

　　2采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意。

　　四、体温过高

　　相关因素：

　　1静脉壁损伤。

　　2栓子引起的炎症反应。

　　3患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收。

　　主要表现：

　　1主诉唇干舌燥，咽喉疼痛。

　　2烦躁不安、呻吟、神志模糊。

　　3体温