2010年护士外科护理：断肢(指)再植的术后护理护士资格考试

文章作者 100test 发表时间 2009:09:02 23:32:15
来源 100Test.Com百考试题网

　　断肢（指）再植病人的术后护理主要从以下几个方面进行：

　　1.全身情况的观察

　　（1）休克　断肢（指）再植后发生休克多有2种原因。

　　1）病员经创伤的失血和长时间的手术，血循环恢复后肢体的灌注及术后创面不可避免的渗出等，随时可出现血容量不足以致失血性休克。早期表现为烦躁不安或表情淡漠、皮肤黏膜苍白，湿冷，尿量减少，脉搏快而弱。由于血压下降，周围帆管痉挛，引起血流变慢，血管吻合口容易栓塞，使再植手术失败。因此对术后病人应每10～15min测量1次脉博和血压，留置导尿管，观察每小时尿量和尿密度，观察神志和皮肤黏膜色泽的改变，以便及早发现休克迹象，从而采取积极有效的措施。如输血、输液，使收缩压维持13.3kPa以上。由于升压药物对周围血管的收缩的痉挛，易造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，加重再植肢体组织缺氧，并增加急性肾功能衰竭发生机会，因而不宜使用。 本文来源:百考试题网

　　2）因肢体严重创伤，高平面断离，缺血时间长或因严重感染等使大量毒素被吸收，导致中毒性休克，病人常出现中枢神经刺激症状，如神志不清、四肢痉挛、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。因此除应严密观察有无一般休克征象外，还应注意观察神忐改变和神经系统体征。如发生中毒性休克而危及病人生命，应做断肢离解手术。

　　（2）急性肾功能哀竭　是断肢再植术后极其严重的并发症，也是导致病人死亡的主要原因之一。引起肾功能衰竭的主要原因有：长时间的低血压，肢体的挤压伤、断离肢体缺血时间长、清创不彻底、肢体并发感染、血管收缩升压药物的滥用等。在发病机理上多由肾缺血与肾毒素2种因素引起。急性肾功能衰竭初期主要表现为少尿或无尿、氯质血症、高血钾和酸中毒。因此应严密观察尿最、测定尿密度、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血pH值等，并详细记录液体出入量。

　　（3）脂肪栓塞综合征　这是多发于多发性创伤或长管骨骨折的一种严重并发症，在创伤性断肢病员中亦有一定的发病率，因此在断肢再植术后的观察中，有必要引起重视。

　　脂肪栓塞的肺部症状表现为咳嗽、呼吸困难和低氧血症，胸部摄片可见雪片状阴影，痰中可找出脂肪球，脑郭症状表现为神志不清、谵语、昏迷。肾脏的症状表现为少尿、尿中可检出脂肪滴。此外，皮下、结膜下及眼底可出现出血点。

　　2.局部情况的观察 来源：考试大的美女编辑们

　　（1）皮肤温度

　　1）正常指标　再植肢体的皮肤温度应在33～35℃，与健侧相比温差在2℃以内，手术结束时皮肤温度一般较低，通常应在3h内恢复。

　　2）注意事项　测量皮温（包括再植组织和健侧组织）的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。测定先后次序及每次测量时间要恒定。压力要恒定。一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。

　　3）干扰因素

　　①室温及患肢局部温度干扰。再植的肢（指）体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部确烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。

　　②暴露时间的干扰。移植组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。

　　③因血液循环危象而做减张切开后，组织的渗血、渗液也可干扰皮肤温度的测定。 www.Ｅxamda.CoM考试就到百考试题

　　4）变化规律

　　①平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差±0.5～2.0℃以内呈平行变化，说明动、静脉吻合口通畅，移植组织血被循环良好。

　　②骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3℃以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术探查。

　　③分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48h后皮肤温度相差达3℃，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。

　　（2）皮肤颜色

　　1）正常指标　再植肢（指）体的皮肤颜色应红润，或与健侧的皮肤颜色相一致。

　　2）干扰因素

　　①光线明暗的影响，在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。

　　②皮肤色素的影响，皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。

　　3）变化规律

　　①皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。

　　②皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期拴塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个再植组织表面，提示栓塞已近完全。

　　③移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红→红紫→紫红→紫黑。

　　④当动、静脉同时栓塞时，移植组织呈灰暗色，最后变为紫黑色。 来源：考试大

　　（3）肿胀程度

　　1）正常指标　一般再植肢（指）体均有轻微肿胀，可用（一）表示。再植肢体皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用（十）表示。皮肤肿胀明显，皮纹消失用（ ）表示。皮肤极度肿胀皮肤上出现水疱用（ ）表示。

　　2）干扰因素　再植肢（指）体的肿胀程度很少受外界因素干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。

　　3）变化规律　当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

　　（4）毛细血管反流测定

　　1）正常指标　指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2s内恢复。采集者退散

　　2）干扰因素　毛细血管反流足很少受外界干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢（指）体有无血液循环存在有最直接的价值。

　　3）变化规律　动脉栓塞时反流消失，静脉栓塞时反流早期增快，后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢（指）体毛细血管反流均不会消失，故毛细血管反流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。

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