2010年内科护理：有机磷杀虫药中毒标准护理计划护士资格考试
文章作者 100test 发表时间 2009:11:24 19:21:19
来源 100Test.Com百考试题网
有机磷杀虫药中毒是指生产和使用有磷杀虫药过程中被污染或由于误服、自服、摄入被杀虫药污染的水源和食物等原因所致的中毒。临床上表现恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、全身肌肉强直性痉挛、头晕、头痛、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等。治疗原则为迅速解除毒物，使用解毒药及对症处理。有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：①功能性尿失禁；②清理呼吸道无效；③自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕；④有皮肤完整性受损的危险。
一 功能性尿失禁
【相关因素】百考试题－全国最大教育类网站(100test.com)
1类毒蕈碱样作用。
2意识障碍。
【主要表现】
1主诉急于排尿。
2病人在未得到适当溶器前就排尿。
【护理目标】
1尿失禁次数减少。来源：www.examda.com
2排尿正常。
【护理措施】
1评估病人的排尿型态。
2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。
3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。
4定时放尿，以训练膀胱功能。
5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。
【重点评价】
1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。
2病人是否恢复正常排尿。
二 清理呼吸道无效
【相关因素】
1呼吸道分泌物增多。
2支气管痉挛。
3意识障碍。
【主要表现】
1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。百考试题－全国最大教育类网站(100test.com)
2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。
3肺部听诊湿罗音。
4动脉血气分析异常。
【护理目标】
1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。
2能有效地排痰。
3动脉血气分析正常。
【护理措施】
1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。百考试题论坛
2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。
3保持呼吸道通畅：
指导和帮助病人进行有效的咳嗽：①经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促进病人排痰。
痰液粘稠者：①保持空气中有足够的湿度；②保证充足的水分摄入；③遵医嘱给予超声雾化；④遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。
对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。
有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。
4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。
【重点评价】
1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。
2能否有效咳嗽、排痰。
3缺氧症状是否改善。
4动脉血气分析是否正常。
三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕
【相关因素】
1活动无耐力。
2意识障碍。
【主要表现】
日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。
【护理目标】
病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。
【护理措施】
1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。
2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。
3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。
4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。
5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。
6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。
7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。
【重点评价】
1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。
2能否安全地进行日常生活的活动。
四 有皮肤完整性受危险
【相关因素】
1急性中毒。
2大、小便失禁。
3意识障碍。
【主要表现】
1皮肤变红。
2受压处容易发生褥疮。
【护理目标】
病人皮肤保持完整，不发生褥疮。
【护理措施】
1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。
2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。
3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。
4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。
5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。
【重点评价】
病人皮肤完整性是否保持完好。
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