2010年内科护理：流行性乙型脑炎病人标准护理计划护士资格考试
文章作者 100test 发表时间 2009:11:20 16:15:36
来源 100Test.Com百考试题网
流行性乙型脑炎简称乙脑，是以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。病原体是乙脑病毒，经蚊虫传播，多在夏秋季流行。临床上以高热，意识障碍，抽搐 ，病理反射及脑膜刺激征为特征，重症者常出现中枢性呼吸衰竭。常见护理部题包括：①体温升高；②有皮肤受损的危险；③营养不足；④躯体移动障碍；⑤潜在并发症——惊厥；⑥潜在并发症——呼吸衰竭 .体温升高
【相关因素】
病毒血症。
脑实质炎症，体温中枢失调。
【主要表现】体温超过正常范围，病人诉发热不适。来源：考试大
【护理目标】
病人体温不超过38.5℃。
病人的舒适感增加。
【护理措施】
卧床休息，每4小时测体温1次，并以测肛温为宜。
采用空调器、电扇等方法使温控制在18-22℃。
采用冰敷、冰帽、醇浴及冰盐水灌肠，将肛温控制在38℃为宜。
遵医嘱使用小剂量退热药；对于持续高热伴惊厥的病人，可采用亚冬眠疗法，常用氯丙嗪和异丙嗪各0.5-1ml/kg，每4-6小时肌内注射1次。
用亚冬眠治疗过程中，不宜搬动病人。
皮肤、口腔护理、每天2次。
【重占评价】体温是否下降。
二、有皮肤受损的危险
【相关因素】
长期卧床。
营养不足 .
【主要表现】皮肤破损、褥疮。
【护理目标】不发生褥疮。
【护理措施】
每2小时协助病人更换体位1次，并按摩骨隆突处，撒滑石粉。
保持衣裤、被祷清洁，保持床单位干燥、平整。
给病人使用便器时切勿拖、拉病人、以免皮肤擦伤。长期卧床者应使用气圈及气垫床等。
加强营养，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，昏迷者鼻饲流质。
遵医嘱静脉补充营养。
【重点评价】有无皮肤破损的先兆。
营养不足
【相关因素】
高热使机体消耗过多。
昏迷导致摄入减少。
【主要表现】消瘦、体重下降。
【护理目标】病人体重维持正常。
【护理措施】
记录病人入院体重，以后每周称体重1次。
指导病人选择优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。
鼓励家属给病人其爱吃的食品，使病人随时能得到想吃的食物。来源：考试大
遵医嘱给予鼻饲或静脉滴注高营养制品，以保证其热量需要。
【重点评价】体重有无下降。
躯体移动障碍
【相关因素】
意识障碍。
瘫痪。
【主要表现】昏迷、偏瘫或单侧肢体瘫痪。
【护理目标】
病人卧床期间生活需要得满足。
病人不出现便秘等并发症。
病情恢复后在帮助下或逐渐增加活动。
【护理措施】
评估躯体障碍的程度，以制定护理计划。
病人卧床期间，协助其进行洗漱、进食、大小便及个人卫生等日常活动。
保持肢体功能位置，协助病人更换体位。
观察患侧肢体血运及受压情况，并做好肢体按摩。
给予充足的液体入量，进食多纤维素饮食等，以防止便秘。
协助并指导病人及其家属坚持瘫痪肢体的功能锻炼。
指导并协助家属掌握一定的护理常识及康复疗法，如按摩 ，热疗等。
【重点评价】躯体移动障碍的程度有无减轻。
潜在并发症——惊厥
【相关因素】
高热。
脑水肿、脑实质损害。
脑缺血、缺氧。
【主要表现】
两眼呆视、惊跳，口角抽动，肌张力增高，手、足、面部肌肉局部抽搐。
全身强直性抽搐。
【护理目标】病人不发生惊厥或及时得到控制。
【护理措施】
评估躯体障碍和程度，以制定护理计划。
病人卧床期间，协助其进行洗漱，进食，大小便及个人卫生等日常活动。
保持肢体功能位置，协助病人更换体位。
观察患侧肢体血运及受压情况，并做好肢体按摩。来源：考试大的美女编辑们
给予充足的液体入量，进食多纤维素饮食等，以防止便秘。
协助并指导病人及其家属坚持瘫痪肢体的功能锻炼。
指导并协助家属掌握一定的护理常识及康复疗法，如按摩、热疗等。
【重点评价】躯体移动障碍的程度有无减轻。
潜在并发症——呼吸衰竭
【相关因素】
脑实质损害。
脑疝 .
呼吸道阻塞。
【主要表现】呼吸表浅、节律异常，呼吸突然停止。
【护理目标】病人呼吸困难减轻，表现为呼吸频率、节律正常、动脉血气分析正常。
【护理措施】
密切观察血压、脉搏、瞳孔的改变，有无呼吸节律、速率、深度改变。
保持呼吸道通畅：
呼吸道分泌物多时，及时予以吸痰。百考试题论坛
惊厥时，用舌钳拉出舌头，以防舌根后坠。
遵医嘱给予氧气吸入。
准备好气管插管 、气管切开包、人工呼吸器、呼吸兴奋剂等急救器材及药物。
遵医嘱使用脱水剂，呼吸兴奋剂等。
遵医嘱抽血测血气分析。
【重点评价】
病人呼吸型态是否正常。
动脉血气分析值是否正常。
更多信息请访问：百考试题护士网校 护士论坛 护士在线题库
百考试题执业护士加入收藏