2010年内科护理：重症肌无力病人标准护理计划护士资格考试

文章作者 100test 发表时间 2009:11:20 16:15:27
来源 100Test.Com百考试题网

　　重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，通常在短期收缩后肌力自行减退，休息后又即恢复。常见护理问题包括：（1）活动无耐力；（2）废用综合征；（3）吞咽障碍；（4）低效型呼吸型态；（5）清理呼吸道无效；（6）知识缺乏；（7）营养不足；低于机体需要量；（8）恐惧。

　　一、活动无耐力

　　相关因素

　　1.神经-肌肉联结点传递障碍。

　　2.肌肉萎缩，活动能力下降。

　　3.呼吸困难，氧供需失衡。

　　主要表现

　　1.病人进行日常活动即容易疲乏、无力。

　　2.眼睑下垂，吞咽困难，语音低沉。

　　3.呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。

　　护理目标

　　1.病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。

　　2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。

　　护理措施

　　1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。

　　2.将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。

　　3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。

　　4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。

　　5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。

　　6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。

　　7.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。

　　重点评价

　　1.病人能够保持最佳活动水平（如自己洗脸、穿衣、入厕等），不发生气促、胸闷、疲乏、无力。

　　2.病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。

　　二、废用综合征

　　相关因素

　　神经肌肉障碍导致活动减少。

　　主要表现

　　1.部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。

　　2.下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。

　　护理目标

　　1.尽量避免发生骨骼肌萎缩。

　　2.减轻肌萎缩程度。

　　护理措施

　　1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。

　　2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。

　　3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。

　　4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。

　　重点评价

　　1.是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。

　　2.病人的活动水平是否有所提高。

　　三、吞咽障碍

　　相关因素

　　1.神经肌肉障碍；

　　（1）呕吐反射减弱或消失。

　　（2）咀嚼肌肌力减弱。

　　（3）感知障碍。

　　主要表现

　　1.吞咽困难、误吸。

　　2.出现呛噎，严重者甚至出现窒息。

　　3.呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。

　　4.营养不足-低于机体需要量。

　　护理目标

　　1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。

　　2.病人不发生窒息。

　　3.病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法：进食体位、食物种类和安全环境。

　　4.病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。

　　护理措施

　　1.选择软饭或半流质，避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。

　　2.吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。

　　3.给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，交替喂液体和固体食物，让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。

　　4.在进餐前提供适当的休息。

　　5.注意保持进餐环境安静、舒适；进餐时，避免进行护理活动。

　　6.减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素，如电视、收音机。

　　7.在床旁备吸引器，必要时吸引。

　　8.鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐。

　　9.告诉病人在吃东西时不要讲话。

　　10.如果有食物滞留，鼓励病人把头转向健侧，并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤，让食物咽下。

　　11.把药片碾碎后制成糊状再喂药。

　　12.病人不能由口进食时，遵医嘱给予营养支持或鼻饲。

　　13.如果误吸液体，让病人上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，并擦去分泌物。

　　14.如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时用温水擦洗，协助漱口。

　　重点评价

　　1.病人体重是否减轻，皮肤弹性是否恢复，营养是否达到机体需要量。

　　2.是否发生呕吐、窒息、反呛。

　　3.发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。

　　4.病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。

　　四、低效型呼吸型态

　　五、清理呼吸型态

　　以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。

　　六、知识缺乏

　　相关因素

　　1.对健康情况不了解，对病情及治疗不了解。

　　2.理解力、知识水平有限。

　　3.不良的心理状态影响学习（焦虑，否认疾病或失望）。

　　4.缺乏指导。

　　主要表现

　　1.盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。

　　2.病人对病情、治疗药物不了解。

　　3.病人缺乏学习动力。

　　护理目标

　　1.病人能熟悉疾病的名称、病情现状、治疗和护理方法。

　　2.病人能掌握药物的作用与副作用。

　　3.病人的学习动力和愿望增强，精神饱满，情绪稳定。

　　护理措施

　　1.评估病人的文化程度，学习的能力。

　　2.针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。

　　3.为病人提供安静没有干扰的学习环境，如床边、示教室。

　　4.合理安排病人的学习时间。讲述的内容要深入浅出，从熟悉具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。一次讲授一个概念或一个观点，避免内容太多，以免病人疲劳。

　　5.对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。来源：www.100test.com

　　6.耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。

　　7.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。

　　8.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

　　重点评价

　　1.病人是否能熟练说出疾病的名称、病情及治疗和护理方法。

　　2.病人能否掌握药物的作用与副作用。

　　3.病人是否精神饱满，情绪稳定，学习动力和愿望是否强烈。

　　七、营养不足：低于机体需要量。

　　相关因素

　　1.吞咽困难，摄入量过少。

　　2.精神压抑，影响食欲。

　　主要表现

　　1.吞咽困难，进食困难。本文来源:百考试题网

　　2.身体消瘦，疲乏倦怠。

　　3.体重下降。

　　护理目标

　　1.病人能认识到饮食营养的重要性。

　　2.病人食欲增加，饮食量增加。

　　3.病人能摄取食物而不发生误吸。

　　4.病人体重有所增加。

　　护理措施

　　1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。

　　2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。

　　3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。百考试题论坛

　　4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。

　　5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。

　　6.给病人提供充足的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤，然后再送干食及菜，每次喂食量要少，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

　　7.必要时，遵医嘱给予鼻饲。

　　8.鼻饲病人每天口腔护理2次，每周更换鼻导管1次。

　　9.每周称体重，观察体重是否增加。

　　重点评价

　　1.病人食欲是否增加，进食量是否增加。

　　2.病人体重有否增加。

　　3.病人能否做到不发生误吸。

　　八、恐惧

　　参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。

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