2010年内科护理：癫痫病人标准护理护士资格考试

文章作者 100test 发表时间 2009:11:20 16:15:26
来源 100Test.Com百考试题网

　　癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍，抽搐，感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括：（1）清理呼吸道效；（2）气体交换受阻；（3）有外伤的危险；（4）有误吸的危险；（5）生活自理缺陷；（6）知识缺乏：（7）自我形象紊乱；（8）排便失禁。

　　清理呼吸道无效

　　相关因素

　　喉头痉挛。

　　口腔或呼吸道分泌物增多。

　　癫痫持续状态。

　　主要表现

　　肺部湿性罗音，喉头痰鸣音。

　　体温升高（高热）。

　　分泌物粘稠，不易排出。

　　护理目标

　　病人呼吸道通畅。

　　护理措施

　　保证充足的摄入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。

　　病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。

　　每2小时给病人翻身，拍背1次。

　　及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，必要时行气管切开术。

　　给予低流量输氧。

　　重点评价

　　病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善；观察有无痰液潴留，呼吸道是否通畅。

　　气体交换受阻

　　相关因素

　　癫痫发作时间长，导致误吸。

　　喉头肌肉痉挛，导致换气减少。

　　主要表现

　　病人呼吸困难、气促。

　　紫绀或SaO2降低。

　　护理目标

　　病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀。

　　护理措施

　　癫痫发作时守在病人身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，清除口鼻分泌物。

　　必要时利用负压吸痰，给予吸氧。

　　遵医嘱予以解痉药物。

　　必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。

　　重点评价

　　病人能否恢复良好的气体交换功能，呼吸是否平稳，紫绀是否消失。

　　癫痫发作时及发作后的呼吸状态。

　　有外伤的危险

　　相关因素

　　突然意识丧失。

　　抽搐、惊厥。

　　癫痫持续状态。

　　主要表现

　　头晕、突然倒地致跌伤。

　　舌被咬伤。

　　抽搐导致骨折。

　　护理目标

　　病人身体不发生受伤。

　　病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。

　　护理措施

　　嘱病人有前驱症状时立即平卧。

　　癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。

　　癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。

　　尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。

　　遵医嘱予以抗惊厥药物。

　　癫痫持续状态发作者使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。

　　发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。

　　重点评价

　　是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。

　　病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。

　　有误吸的危险

　　相关因素

　　口腔及呼吸道分泌物增多。

　　癫痫持续状态。

　　主要表现

　　痰液粘稠，不易或一涌有效排出。

　　抽搐时，牙关紧闭，口吐泡沫。

　　呼吸伴痰鸣音。

　　护理目标

　　病人不发生误解。

　　护理措施

　　昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲流汁。

　　备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。

　　及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。

　　严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。

　　每天口腔护理2次，保持口腔清洁。

　　重点评价

　　住院期间是否发生误吸。

　　生活自理缺陷

　　相关因素

　　癫痫持续状态。

　　主要表现

　　病人卧床，不能自我照料生活，需要他人照顾。

　　护理目标

　　病人的生活需要得到满足。

　　病人能够接受医务人员的生活帮助。

　　护理措施

　　定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并注意保持口腔清洁。

　　掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或者留置导尿管。

　　着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。

　　保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身、按摩。

　　给病人进行生活护理时，注意提供隐蔽和舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒。

　　重点评价

　　病人的基本需要是否得到满足。

　　病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。

　　知识缺乏

　　相关因素

　　缺乏信息。

　　误解信息。

　　主要表现

　　对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。

　　不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会采取自我保护措施。

　　病人出现自卑、忧郁等心理障碍，疏于与人交往，不能服从或盲目服从治疗。

　　护理目标

　　病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。

　　病人了解并且能够采取有关安全防护措施。

　　病人能避免诱因，有效地预防发作，且主动配合治疗。

　　护理措施

　　与病人一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复计划。

　　告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药。

　　解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告诉病人定期复查。

　　指导病人保持良好的生活规律，避免过度劳累。睡眠不足。情绪激动等等。

　　指导病人保持良好的包含习惯，避免过饱。饥饿，食物以清淡为宜，忌辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。

　　指导病人保持心情愉快，培养个人爱好，进行适当活动与工作。

　　指导病人注意安全，如出现癫痫前驱状时要立即平卧，外出要有人陪行，平时不宜从事危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。

　　保持环境安静，避免惊吓等诱发因素，指导病人随时携带疾病治疗卡和急救盒。

　　重点评价

　　病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。

　　病人对学习有关知识的愿望是否增强。

　　七、自我形象紊乱

　　相关因素

　　1.癫痫发作。

　　2.药物依赖或长期服药。

　　主要表现

　　1.不配合治疗护理活动。

　　2.病人精神不振，消极倦怠，不注重自我形象的完善。百考试题论坛

　　3.疏于与人交往，拒绝与人交流，感情淡漠，心情沮丧，被动处世生活。

　　护理目标

　　病人能够正确对待疾病，注意完善自我形象。

　　护理措施

　　1.鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。

　　2.鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。

　　3.帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因，告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。来源：考试大

　　4.耐心解释病情治疗与预后的关系，多关心询问病人的自觉症状，给予情感支持，消除病人及家属的孤独恐惧心理，使其树立信心。

　　重点评价

　　病人自我感觉及异常表现的程度如何，能否正确对待疾病。

　　八、排便失禁

　　相关因素

　　1.高级中枢抑制作用减弱。

　　2.癫痫持续状态。

　　主要表现

　　1.病人不自主排尿，尿床。

　　2.大便次数增加，不能自控。百考试题论坛

　　护理目标

　　1.病人尿床次数减少。

　　2.病人肛周皮肤完整，不发生褥疮。

　　护理措施

　　1.每次抽搐发作后，检查有无尿床及大便排出，及时更换床单、被褥，保持床单位清洁、干燥、平整、无皱。

　　2.做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤。

　　3.必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染。百考试题－全国最大教育类网站(100test.com)

　　重点评价

　　1.病人尿床次数是否减少。

　　2.病人肛周皮肤是否完整。

　　3.是否发生褥疮。

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